产前超声诊断胎儿鼻骨缺失与鼻骨短小的差异

杨 蕾

栗河舟 LI Hezhou

岳丽芳 YUE Lifang

鲁海燕 LU Haiyan

鼻骨发育异常包括鼻骨缺失、鼻骨短小、鼻骨扁平、两侧鼻骨不等长、鼻骨骨化不全等。目前多数学者认为鼻骨缺失可明显增加染色体异常尤其是21三体的发生率，但对其他鼻骨发育异常的研究比较少见。本研究拟对郑州大学第三附属医院鼻骨发育异常胎儿中最常见的2种异常（鼻骨短小和鼻骨缺失）的合并畸形比率差异、与染色体异常的关系以及两者间染色体异常发生率差异进行分析，为临床诊断及处理提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2015 年8月—2016年7月在郑州大学第三附属医院进行中孕期系统产前超声检查的孕妇23 131例，针对其中产前行MRI或产后证实的69例鼻骨发育异常胎儿进行分析，其中41例进行染色体核型分析，28例孕妇因放弃妊娠或自身原因而未进行染色体检查。孕妇年龄19～44岁，孕周18～32周。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8、730 Expert及730 Prov彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz。孕妇取仰卧位，少数采用侧卧位，常规进行胎儿III级筛查。重点观察鼻骨情况，一旦发现鼻骨异常，扫查并记录胎儿全身其他结构异常声像，并将图像储存于超声工作站内。若胎位不配合，可嘱孕妇变换体位或下床适当运动30 min后复查。

检查鼻骨过程中需注意以下几点：①图像尽量放大，要求胎儿头部占据整个屏幕的1/3以上。②必须显示正中矢状切面，胎儿颜面部面向前方，且无胎体等遮挡。③超声声束需与鼻骨长轴有一定的角度，否则可出现回声失落，造成假阳性。④鼻骨与其前方的皮肤平行。⑤鼻骨缺失必须在横切面、冠状面和矢状面同时证实方可诊断。⑥诊断鼻骨短小必须在正中矢状切面测量。⑦调节聚焦于鼻骨，对鼻骨区启动4D/3D程序，选择骨骼模式，缩小取样框，以仅包含面部为宜，调节取样线曲度进行采集，显示3D/4D图像，调节灰度，旋转X、Y、Z轴获得满意图像，三维成像显示鼻骨为两侧上颌骨间的薄骨片。

1.3 诊断标准 ①鼻骨缺失：胎儿矢状面、横切面一侧或两侧鼻骨未显示，3D/4D骨骼模式鼻骨区空虚，一侧或两侧鼻骨不显示。②鼻骨短小：胎儿矢状切面显示一侧或两侧鼻骨小于同孕周正常值－2.5SD。对超声发现鼻骨异常者，建议羊水穿刺进行染色体核型分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 鼻骨缺失与鼻骨短小合并畸形情况比较 中孕期筛查孕妇23 131例中，鼻骨发育不良69 例，检出率为0.30%。鼻骨缺失24例，合并畸形7例（29.2%），其中室间隔缺损3 例、完全性房室间隔缺损1例、肾盂扩张1 例、颈后皮肤增厚合并十二指肠梗阻1例、脉络丛囊肿1例。鼻骨短小45例，合并畸形13例（28.9%），其中室间隔缺损2例、右心室双出口2例、完全性房室间隔缺损1例、脉络丛囊肿2例、蛛网膜囊肿1例、第四脑室囊肿合并多指1例、Dandy-Walker畸形合并唇腭裂1 例、十二指肠梗阻1例、脊柱裂1 例、融合肾合并半椎体1例。鼻骨缺失与鼻骨短小合并畸形比率差异无统计学意义（χ2=0.001，P＞0.05）。各类型鼻骨图像见图1～3。

图1 女，28岁，宫内孕24周，正常胎儿鼻骨矢状切面（A）；正常胎儿鼻骨三维成像（B）

图2 女，36岁，宫内孕23周+3，鼻骨缺失胎儿矢状切面（A）；鼻骨缺失胎儿三维成像（B）

图3 女，35岁，宫内孕26周+2，鼻骨短小胎儿矢状切面（A）；鼻骨短小胎儿三维成像（B）

2.2 单纯鼻骨发育异常与鼻骨发育异常合并畸形的胎儿染色体异常发生情况 69例鼻骨发育异常胎儿中，41例进行羊水穿刺胎儿染色体检查，其中单纯鼻骨发育异常32例，染色体异常4例（均为21三体）；鼻骨发育异常合并畸形9例，染色体异常7例（5例21三体，2例18三体）。单纯鼻骨发育异常与鼻骨发育异常合并畸形染色体异常发生率差异有统计学意义（χ2=12.103，P＜0.05）。

2.3 单纯鼻骨缺失与单纯鼻骨短小的胎儿染色体异常发生情况 32例单纯鼻骨发育异常胎儿中，单纯鼻骨缺失9例，染色体异常1例；单纯鼻骨短小23例，染色体异常3例。两者染色体异常发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

鼻骨为一对上窄下宽、拱形弯曲的骨板，两侧鼻骨在中线相邻，与位于两侧的上颌骨额突构成鼻腔上外侧壁，上颌骨额突内缘与两侧鼻骨的外侧缘紧贴，无明显界限。胎儿鼻骨于胚胎期第6 周开始发育，鼻骨通过膜性成骨的方式在第9～11周开始骨化。两块鼻骨之间有一间隙，此间隙随着孕周增长逐渐缩小。鼻骨长度随着孕周的增加而增大[1]。

在胚胎发育过程中各种原因导致胚胎细胞外基质成分变化，影响鼻骨骨化过程，均可导致鼻骨发育异常。鼻骨发育异常常合并其他结构畸形，刘建君等[2]报道24例鼻骨发育异常中15例（62.5%）合并多发畸形，明显高于本研究结果，推测可能与地域差异有关。然而对于鼻骨发育异常中各类型对比缺乏研究。本研究显示，鼻骨缺失或鼻骨短小合并胎儿其他结构畸形发生率无明显差异，因此一旦发生鼻骨发育异常，无论是鼻骨缺失还是鼻骨短小，均应详细筛查胎儿其他结构并仔细记录，以便为临床处理提供参考。

胎儿鼻骨发育不良与染色体异常具有相关性，尤其是21三体胎儿与鼻骨发育不良有密切关系。Kagan等[3]对胎儿常见染色体异常合并胎儿鼻骨发育不全的发生率进行统计，其中21三体的发生率为59.8%，18三体的发生率为52.8%。李洁等[4]发现胎儿鼻骨发育不良结合孕妇年龄及其他结构异常对评估染色体异常有重要价值。马涛等[5]研究证实，鼻骨缺失、发育不良及颈后皮肤增厚的异常胎儿染色体异常检出率较高，建议可行介入性产前诊断。本研究显示，鼻骨发育异常合并其他畸形明显增加染色体异常发生率，与上述研究相符，故可将鼻骨发育异常合并多发结构畸形视为羊水穿刺染色体检查的适应证，以提高染色体异常的检出率。

对于部分鼻骨极度短小或鼻骨骨化不良的病例与鼻骨缺失较难区分，尤其在基层医院机器分辨率不高的情况下，笔者在临床工作中遇到同一病例早期鼻骨缺失，后期鼻骨发育但短小。本研究通过对于无诊断异议的单纯性鼻骨缺失及单纯性鼻骨短小进行对比分析，发现两者伴发畸形发生率及染色体异常发生率差异均无统计学意义，因此在后续工作中可不必过于考虑两者的诊断差异。

本研究样本量较小，可能存在选择偏倚；研究对象大部分来自河南地区，研究结果可能有一定的地域偏差。

总之，鼻骨发育不良常合并其他结构异常，可明显增加染色体异常的发生率，一旦发现鼻骨发育不良，应该详细筛查胎儿各结构有无异常，并进行染色体核型分析，以提高胎儿发育异常的检出率，为临床诊断与处理提供更多的信息。鼻骨缺失与鼻骨过于短小有时很难鉴别，但两者临床意义相似，故两者的诊断差异较小。

[1]张稳, 姚春晓, 杨斌. 超声检查评价中孕期胎儿鼻骨的价值.医学研究生学报, 2010, 23(5): 514-517.

[2]刘建君, 李锐, 张晓航, 等. 超声测量中孕期胎儿鼻骨的临床价值. 中国超声医学杂志, 2012, 28(11): 1018-1021.

[3]Kagan KO, Cicero S, Staboulidou I, et al. Fetal nasal bone in screening for trisomies 21, 18 and 13 and turner syndrome at 11-13 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol, 2009,33(3): 259-264.

[4]李洁, 栗河舟, 张红彬, 等. 探讨实时三维超声诊断胎儿鼻骨发育异常的染色体价值. 中国妇幼保健, 2014, 29(14):2264-2266.

[5]马涛, 杨晓, 岳军, 等. 妊娠中晚期超声软指标与胎儿染色体异常及其围生结局. 实用妇产科杂志, 2017, 33(2): 110-113.