不同分型剖宫产瘢痕妊娠的手术结果分析

吴 莎 于小娜 王秋玉

1.山东省潍坊市中医院(261042)；2.山东省诸城市人民医院

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠[1]。CSP发生率近年呈逐渐上升趋势，文献报道其发病率为1:1800～2216[2]。关于瘢痕妊娠的分型，一直沿用的是2000年Vial教授提出的分型标准，将CSP分为外生型和内生型[3]。本科以MRI测量瘢痕部位肌层厚度3mm作为分界，治疗CSP采取了不同的手术方案。2016年8月，中华医学会妇产科分会计划生育学组对CSP的分型标准做出了新的界定，将Vial提出的内生型进一步划分为Ⅰ型、Ⅱ型。这两种分型以瘢痕部位子宫肌层的厚度作为分界，Ⅰ型(>3mm)、Ⅱ型(≤3mm)，Ⅲ型即外生型，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄或缺失，厚度≤3mm。本文对新的分型方法病例进行疗效总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2013年1月-2016年6月收治的48例CSP患者临床资料。患者年龄(30.5±3.9)岁(28～42岁)，停经时间(48.6±12.4)d(42～81d)；28例(58.3%)有阴道少量流血史；剖宫产史1次46例(95.8%)，2次2例(4.2%)。1例外院误诊为宫内妊娠行药物流产术，持续流血12d，超声提示子宫下段前壁混合回声6.0cm×4.6cm×3.2cm，内见丰富血流，HGB 64g/L。47例超声提示CSP，25例见心管搏动。48例CSP患者中Ⅰ型30例，Ⅱ型12例，Ⅲ型6例。为了清晰地显示瘢痕部位子宫肌层的厚度以及妊娠囊与瘢痕的关系，增加分型的准确性，所有患者术前均做盆腔磁共振成像(MRI)；术前β-hCG 1050～128 658U/L，中位数13 580U/L。根据分型和是否有再生育要求选择不同的手术方法。

1.2 手术方法

1.2.1超声监护下清宫术充分的阴式手术术前准备，静脉复合麻醉后，超声监护下逐号扩宫并负压吸宫，着重吸引子宫前壁下段，术中注意预防子宫穿孔，注意是否有出血、检查绒毛，注意适时应用缩宫素。

1.2.2阴式手术取膀胱截石位，全身麻醉，留置Foley尿管，为减少术中出血风险，膀胱宫颈间隙内注入1:1200副肾素生理盐水100ml，切开宫颈前唇阴道黏膜，钝性分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱，打开膀胱腹膜反折，进入腹腔。充分暴露剖宫产瘢痕部位，通常可见膨出紫蓝色包块。先负压吸宫，然后切开瘢痕。切除瘢痕组织，仔细检查瘢痕周围，避免妊娠组织残留，修剪瘢痕直至正常肌层。以强生W9361缝线确切间断缝合子宫肌层，连续缝合浆肌层。将膀胱反折腹膜缝合固定于子宫切口上缘，最后连续缝合阴道壁，术毕阴道前穹隆纱布压迫24h，减少术后出血。

1.2.3腹腔镜手术全身麻醉后，充气，置镜，暴露子宫前壁下段，一般可见膨出紫蓝色包块，打开后腹膜，识别输尿管，查找并结扎双侧子宫动脉，子宫前壁下段注射垂体后叶素(0.9%NS 20ml+垂体后叶素6U)，打开膀胱反折腹膜，腹腔镜监护下经宫颈负压吸宫，置杯状举宫器举宫，以超声刀打开子宫前壁下段瘢痕部位肌层，切除并修剪瘢痕组织，直至正常肌层，0号可吸收线连续缝合子宫肌层，缝合腹膜。

2 结果

超声监护下清宫术共24例，均为无再生育要求的CSPⅠ型患者，有23例顺利完成，无手术并发症出现，术后复查彩超无残留；1例在清宫过程中出血，立即以宫颈钳钳夹宫颈，转行阴式手术，手术顺利，术中出血共约300ml。阴式手术20例中，有再生育要求的CSPⅠ型6例、Ⅱ型12例、Ⅲ型2例，手术均顺利完成，术中出血30～100ml，无手术并发症。术后3个月随访超声检查，瘢痕部位子宫肌层厚度5.2～7.0mm，均愈合良好，局部无积血腔；其中6例经间期出血症状改善；2例妊娠36周剖宫产分娩。腹腔镜手术4例，均为CSPⅢ型患者，术前MRI提示包块直径均6+cm，3例手术顺利完成，术中出血50～100ml；1例因膀胱与宫颈粘连致密，间隙分离困难，术中发现膀胱损伤，行膀胱修补术，术后留置Foley尿管2周。

3 讨论

随着CSP发病率的升高，以及不恰当的治疗所带来的严重后果，CSP的治疗越来越受到大家重视。2016年8月，中华医学会妇产科学会计划生育学组对瘢痕妊娠的诊治提出了中国专家共识[1]，提出了较为合理的分型标准，对于各种治疗方案的适应症做了阐述。CSP术前分型对于手术方案的选择具有重要指导意义。目前CSP的确诊主要依靠B超，MRI 较B超对CSP的分型准确率更高，对治疗方法能提供更加可靠的依据[4]。

文献报道，对内生型CSP直接行清宫术治疗效果好[5]，本资料显示，对无再生育要求的CSPⅠ型患者，在充分术前准备下实施超声引导下清宫术，24例中有23例手术成功。

2009年，谢洪哲[7]提出，血β-hCG水平高、妊娠时间<3个月、妊娠包块≤6 cm，特别是有生育要求的患者，首选经阴道妊娠囊切除加子宫修补术。本资料通过术前MRI评估，CSPⅠ型6例、Ⅱ型12例、Ⅲ型2例实施阴式手术，经阴道切除妊娠组织，同时修补瘢痕，手术全部成功(20/20)，取得了理想的手术效果。Li[8]总结49例病例，认为经阴道切除CSP病灶，修补瘢痕，具有更微创、并发症少的特点。阴式手术应用于CSP的治疗具有独特的优势：①切除妊娠病灶，并修补手术瘢痕，一举两得。子宫下段的加固与重建，降低了CSP复发及瘢痕再愈合缺陷的风险，尤其适用于有生育要求者。本研究中20例术后3个月B超测量瘢痕部位肌层厚度5.2～7.0mm，取得了预期效果。②瘢痕妊娠大多位置较低，阴式手术入径距离最近，比开腹及腹腔镜手术视野暴露更佳，利于术中止血。③阴式手术利用天然腔道作为手术入径，更加微创美观，且费用相对低廉，术后随访简单，易于被患者接受。然而，阴式手术有其适应证，2014年，张焕晓等[9]报道已成功完成手术40余例，提出对孕周<10周，妊娠包块直径<6cm的CSP患者实施阴式手术，具有较高的安全性和有效性，术前血β-hCG水平高不是手术禁忌。本资料中术前血β-hCG最高达128 658U/L，手术顺利，术中出血50ml。通过手术经验的总结，我们认为阴式手术的另一适应证是剖宫产术后子宫与前腹壁没有致密粘连。少数剖宫产手术造成宫体被悬吊、粘连于前腹壁，妇科检查宫颈难以暴露，受阴式手术空间及视野所限，建议选择腹腔镜或开腹手术更安全。

对于妊娠病灶直径>6cm的CSP患者的治疗，阴式手术存在暴露困难、出血量多的潜在风险[8]，腹腔镜手术是更理想的选择。本资料中4例CSPⅢ型患者妊娠包块直径较大，向膀胱及腹腔方向生长，腹腔镜手术有更充分的手术视野，其中3例手术成功。临床研究发现，腹腔镜手术治疗CSP，疗效确切，安全有效，在治疗CSP的同时实现对子宫解剖学的恢复与重建[9-10]。

综上所述，CSP手术方式的选择需结合患者是否有再生育要求、CSP的准确分型以及术者的擅长综合考虑。选择合理的手术方式治疗CSP，术前的评估尤为重要。MRI可以有助于CSP分型的准确性。在追求手术治疗的微创性与有效性的同时，仍要把安全放在首位，子宫动脉栓塞术和开腹手术仍然是处理CSP大出血等急症情况的保障。尚需总结更多的病例，严密随访各种CSP术后患者的转归，以期提供更加规范、合理的治疗。