重症急性胰腺炎营养支持护理研究进展

何锦芳

（梧州市红十字会医院，广西 梧州 543002）

重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）是一种急性全身性消耗性疾病，发病急，病情凶险，病死率高达20%～30%，是目前急腹症中最为棘手的问题之一[1]。SAP患者处于高分解代谢状态，有效的营养支持可提高机体抗病能力，降低并发症和病死率，已成为SAP综合治疗不可或缺的重要措施, 对患者改善预后、促进康复发挥了极为重要的作用。笔者通过文献回顾，现对SAP患者营养支持护理进展综述如下。

1 全胃肠外静脉营养支持

1.1 作用机理与重要性

全胃肠外静脉营养（Total Parenteral Nutrition，TPN），即经静脉输注氨基酸、脂肪乳和葡萄糖等营养素，被认为是近代外科重大进展之一。SAP患者常存在营养不良和水电解质紊乱，TPN能改善患者营养状态，纠正水电解质紊乱，改善全身状况，缓解分解代谢，促进胃肠功能恢复。SAP患者处于高分解代谢状态，若无有效的营养支持，必将导致负氮平衡及低蛋白血症，早期有效的全胃肠外营养支持可使胰腺较长时间处于“休息状态”，抑制胰腺分泌，减轻对胰腺刺激，减轻胰腺负担，利于胰腺恢复，使患者有效度过危险期[2]。

1.2 应用时机与途径

SAP患者由于频繁剧烈呕吐、高热以及禁食、胃肠减压等导致大量消化液、体液消耗，应从入院初即给予静脉全营养[3]。徐祥华等[4]也主张在患病早期患者因大量毒素进入血液对身体局部或全身产生刺激，身体状况较差，免疫力下降，此时要进行营养支持治疗，以防止感染。TPN输注途径可以是外周静脉，也可是中心静脉，要根据患者病情、营养液的成分组成、输注量及输注时间长短等而定。当短期（＜2周）、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时，可经周围静脉输注；当长期、全量补充时则以选择中心静脉途径为宜[5]。但静脉营养应单独使用一条管路，以减少感染或败血症[6]。

1.3 TPN液的组成与配置方法

由水、氨基酸、脂肪乳、微量元素、各种维生素以及电解质等营养物质按一定比例在配置中心专科护士严格无菌操作下配制而成[7]。先将电解质、微量元素及水溶性维生素加入氨基酸中，或先将多种微量元素加入到复方氨基酸中后与丙氨酰谷氨酰胺注射液混合，胰岛素加入葡萄糖中，脂溶性维生素加入脂肪乳中，将上述液体注入3L输液袋中摇匀后即成[2，8]。

1.4 主要并发症与护理

包括静脉穿刺置管时的并发症如气胸、血管损伤、空气栓塞以及静脉置管后输液期间的并发症如导管移位、感染、代谢紊乱及血栓性静脉炎等[5]，其中导管相关感染是最严重的并发症[9]。要求医护人员强化防范意识，严格掌握各项护理常规，严格遵守操作规程，治疗、护理中动作轻柔，妥善固定、保护好导管，做好标记，记录导管名称、留置时间、部位、长度等。加强对意识障碍、躁动、有拔管史、依从性差等高危患者的观察并列入重点交接班内容。同时做好患者及家属相关知识宣教，提高其对并发症的防范防意识及自护能力。保持穿刺点局部皮肤清洁干燥，置管后24h内换药、更换敷贴1次，以后1～2次/每周或根据患者情况适当延长；如敷贴有卷边、潮湿及污染时立即更换。输注液体宜现用现配，输注前检查有无悬浮物或沉淀，在24h内输注完毕，如需存放，应置于4℃冰箱内，并应复温后再输注[10]。

2 肠内营养支持

2.1 应用时机与途径

肠内营养（EN）又称管饲营养，是指通过人工管道向胃或空肠内输送营养物质的方法，一般分为鼻饲、胃造瘘口管饲及空肠造瘘口管饲[11]。早期进行肠内营养具有安全、有效、经济、方便的优点[12]。故当SAP患者水电解质、内环境紊乱基本纠正后一旦肠道功能恢复，即要早期进行，以减少炎症介质释放，保持肠道黏膜屏障功能稳定[13，14]。很多文献证据都表明，早期肠内营养支持对SAP患者有益[15]。多项临床研究结果也显示，SAP早期EN可显著降低感染发生率，改善患者预后[16]。目前应用较多的途径是经鼻空肠管肠内营养，置管方法是经鼻置入三腔喂养管，将胃管置于胃中行胃减压，空肠管末端置于Treitz韧带下15～20cm处，在X光引导下进行或拍X线平片确认导管位置[17，

18]。

2.2 EN液的配制

简易配方由清淡汤类、蔬菜汁、果汁、豆浆、牛奶等组成，配制后用无菌纱布过滤，置于冰箱内短时保留，用前用微波炉消毒；或选用以短肽链清蛋白、植物油、中链甘油三酯和麦芽糖等为基本成分的液体管饲要素膳百普力或瑞素等[17，18]。

2.3 主要并发症与护理

2.3.1 腹泻

是肠内营养最常见的并发症[19]，多与EN液的性质、渗透压、输注速度、温度及受污染等有关。要求配制EN液的容器注意保持清洁和无菌，现配现用，输注时要掌握EN液的浓度、温度、速度与量，由稀到浓、由慢到快、由少到多，逐渐增至患者可耐受的程度，温度以37～40℃为宜，如应用营养泵和恒温器可确保输注速度和温度[13]。开始输注时速度宜在20ml/h，逐步增至100～120ml/h，250～500ml/d，在5～7d内逐渐增至全量[5]。已启用的EN液，放置不宜超过24h[17]，如并发肠道感染，可按医嘱使用抗生素，必要时暂停管饲。

2.3.2 误吸

是肠内营养最严重的并发症，与患者呕吐、咳嗽以及置管后吞咽反射减弱或丧失等引起营养液误吸入气管内有关。护理时要注意，当患者出现呕吐反流时立即取侧卧位并吸净呼吸道、口鼻腔呕吐物。鼻饲前确定胃管位置正确，吸痰时动作轻柔，出现呛咳时暂停吸引。如无禁忌证，一般抬高床头30～45°，可加速胃的排空，也可根据病情按医嘱加服胃动力药，以促进胃排空，防止胃潴留、反流及误吸。应用鼻空肠管可避免胃潴留，不易发生液体反流及误吸。

2.3.3 堵管与脱管 是肠内营养机械方面的主要并发症，与导管固定不当、冲洗不当、管腔太小、EN液黏稠度大以及患者的配合度不佳等有关。护理时要注意，烦躁者可按医嘱适当镇静，清醒患者加强宣教，以免意外拔管。妥善固定导管，避免扭曲、打结，保持管道通畅，输注EN液前后、连续管饲过程中每间隔4h及特殊用药前后都应用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管[5]。管饲膳食一般为流质状态，以易于通过管道为度，严禁经鼻肠管输注有渣液体。

3 经口进食

营养供给的途径可分为：①由口进食；②肠胃道营养法；③肠胃道外营养法三种，如果能由口进食则应以此方法为第一选择[20]。当SAP患者腹痛、腹胀、呕吐症状基本消失、血淀粉酶降至正常时，此时应执行医嘱指导患者逐渐恢复饮食[21]。恢复进食后严格进行量化控制，遵循流质-半流质-正常饮食过渡原则[22]。可先进食少量稀米汤等清淡流质，如无不适再逐渐增加进食量，逐渐过渡到半流质、普食。护理上要对患者及家属加强饮食知识宣教，宜少食多餐，多进食新鲜蔬菜和水果，切忌暴饮暴食，忌饮酒，忌辛辣刺激性及油腻食物，防止诱发胰腺炎。

4 结语与展望

综上所述，SAP患者经历禁食、胃肠减压后，营养支持治疗即进入到极为重要的一环。护理人员须严格把握TPN、EN以及经口进食治疗的关键要点并实施全程化优质护理服务，防范各种并发症为患者带来的不良后果，充分发挥营养支持在SAP治疗中的临床价值。同时，展望未来能为SAP患者设计应用个性化的营养治疗方案，以最大限度地减少并发症，发挥营养支持的最佳疗效。