腮腺手术面神经解剖的应用与价值探析

薛敏燕 屈宏扬

腮腺肿瘤以良性居多，常位于腮腺浅叶，临床治疗以手术切除为主。腮腺肿瘤切除术必然涉及面神经解剖，临床研究表明，面神经解剖得当可有效避免面神经损伤的发生[1]。目前腮腺手术中面神经解剖的方式主要分为从面神经总干到分支（顺行法）和从周围分支到总干（逆行法）两种，目前临床应用何种解剖方式往往取决于术者习惯[2]，为了进一步分析腮腺手术面神经解剖的方法与不同方法的临床价值，本研究对我院3年间35例腮腺手术患者的临床资料进行回顾性分析，总结面神经解剖方法及临床价值。具体报道如下。

1 对象和方法

1.1 一般资料

选取我院2015年1月—2018年1月的35例经病理诊断为腮腺良性肿瘤的手术患者临床资料进行回顾性分析，其中男性22例，女性13例，年龄35～72岁，平均年龄（47.51±6.70）岁，病程3～24个月。肿瘤直径≤3 cm者22例，肿瘤直径＞3 cm且＜6 cm者13例。临床表现主要为耳前、耳后、耳垂下包块，术前均行超声、颌面部CT检查，所有患者术前无面神经功能障碍。将35例患者按照随机数字表法分为A组（17例）和B组（18例），两组患者在一般资料对比差异无统计学意义，P＞0.05。两组分别采用不同的面神经解剖术式，观察两组面神经功能损伤发生情况、神经功能恢复时间。

1.2 方法

所有患者术中均于面神经解剖后行腮腺肿瘤切除术及浅叶切除术。A组17例患者采用总干顺行法解剖，常规消毒、铺巾，手术取N型切口，于患侧耳屏前2 mm皱折处向下绕过耳垂至乳突，于胸锁骨突肌表面至下颌角平面，切开皮肤组织、皮下组织、颈阔肌，将腮腺区肌皮瓣翻起，并根据肿瘤大小向上或向下延长切口，沿胸锁乳突肌前缘至乳突尖分离腮腺后界，于外耳道软骨钝性分离腮腺。在乳突尖稍上方向前，深约1 cm处分离腮腺，寻找面神经总干，沿总干寻找面神经分支，根据肿瘤部位解剖相关面神经分支。

B组18例患者采用逆行法解剖，颧支逆行法在腮腺前上缘打开腮腺筋膜，寻找粗大位置固定的颧支，于颧支左、右分别寻找颞支、上颊支，于上颊支下方依次寻找腮腺导管，实施结扎操作，在周围找出下颊支，沿颧支、颊支、颞支逐渐向下、向后采用逆行解剖法推进，找到面神经总干颞面干、颈面干，在分叉处沿颈面干行顺行解剖下颌缘支、颈支。颊支逆行法于腮腺导管位置先寻找下颊支，其后解剖操作与颧支逆行法相同。下颌缘支逆行法于腮腺前缘、下颌下缘周围处先寻找下颌缘支，而后依次找到其他分支，用逆行法解剖面神经。

1.3 术后随访

所有患者术后随访6个月以上，按最后一次随访时的结果进行统计计算。术后随访参考House-Brackmann（HB）面神经功能分级法进行评价[3]，该分级法共分为Ⅵ级，以患者额纹深度、眼睑闭合、鼻唇沟形态、鼓腮和吹口哨等动作作为面瘫发生和术后面神经功能恢复的判断依据。Ⅲ级表示有明显的不对称、明显继发性缺陷，但额部有运动，表明神经功能未完全变性。Ⅲ级以上设为有效统计量，即有影响；Ⅲ级以下为无效统计量，即无影响。

1.4 统计学方法

所有数据录入SPSS 20.0统计学软件进行分析，术后面神经功能损害发生率用（%）表示，采用χ2检验。术后面神经功能恢复平均恢复时间采用（）表示，进行t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

35例患者术后经病理证实腮腺多形性腺瘤16例，嗜酸细胞腺瘤11例，基底细胞腺瘤6例，肌上皮瘤2例。所有患者术中均于面神经解剖后行腮腺肿瘤切除术及浅叶切除术。其中A组17例患者采用总干顺行法解剖，术后发生1例面神经功能损害，发生率为5.88%，神经功能恢复时间为（2.54±0.41）个月。B组18例患者采用逆行法解剖，其中6例采用颧支逆行法（发生面神经功能损害1例），6例采用颊支逆行法（发生面神经功能损害1例），6例采用下颌缘支逆行法（发生面神经功能损害3例），发生率为27.78%，神经功能恢复时间为（3.17±0.72）个月。两组术后面神经功能损害发生率对比差异显著，χ2=20.818，P=0.014。两组术后面神经功能损害恢复时间对比差异无统计学意义，t=7.184，P=0.059。

3 讨论

面神经是第7对脑神经，由感觉、运动、副交感纤维组成，主要管理味觉、面部表情肌运动、舌下腺分泌、下颌下腺分泌、泪腺分泌[4]。面神经为混合神经，由特殊内脏运动纤维、一般内脏运动纤维、特殊内脏感觉纤维、一般躯体感觉纤维四种神经纤维构成。面神经在腮腺外分布广泛且数量较多。面神经腮腺外分支因其走向和分布被人为地分成颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支。在腮腺手术中面神经显露及腺体、肿瘤切除过程是手术的基本过程，易造成面神经损伤，为了尽可能减少对面神经的机械性损伤，需要手术者进行手术操作时耐心寻找出全部面神经并逐一进行分离，以避免损伤[5-6]。

根据面神经颅外段解剖特点，可通过不同方法进行面神经解剖。临床常用顺行法和逆行法方式解剖面神经。但下颌缘支较细、分支多，轻微牵拉可能导致损伤。从位置深浅来看，颊支与腮腺导管虽然关系恒定，但位于腮腺管浅面、深面或同一平面，解剖变化较大，易误伤颊神经[7-8]。也有学者采用颧支逆行法进行面神经解剖，因面神经总干与颧支位置恒定、层次较深，对于术者操作技术要求较高[9]。

本组研究中A组采用总干顺行法解剖，术后发生面神经损伤较少。B组采用逆行法解剖，逆向解剖依据分支的优先解剖顺序分为颧支逆行法、颊支逆行法、下颌缘支逆行法，逆行法面神经解剖术后发生面神经损伤较多。表明总干顺行法解剖面神经对面神经功能影响较小，逆行法面神经解剖中，从颧支、颊支开始解剖对面神经功能的保护作用优于下颌缘支[10-11]。故腮腺手术中应优先选择顺向解剖，在不得不选择逆向解剖时应从颧支或颊支开始解剖，以减少对面神经的损伤[12]。