马拉色菌感染的光学治疗研究进展

戚欣雨 胡永轩

(南方医科大学第三附属医院皮肤科，广州 510630)

马拉色菌属于条件致病菌，当各种原因导致机体免疫力低下，或者在一些外部因素 (包括个人嗜好、职业环境、地理位置、环境气候、皮肤湿度、穿着衣物等)影响下,马拉色菌大量繁殖导致皮肤或其附属器官感染而发生皮损症状[1-2]。据统计，全球有10%～20%人口患有真菌性皮肤病，其主要是马拉色菌感染所致[3]。根据目前相关研究，马拉色菌感染人体皮肤导致的主要皮肤病有花斑糠疹、马拉色菌毛囊炎、脂溢性皮炎以及特应性皮炎等[4-6]。皮损既可伴有疼痛、瘙痒，又会影响容貌美观,因此不但给患者带来躯体的痛苦，还容易使患者出现急躁、焦虑等心理问题[7]。口服抗真菌药治疗具有一定作用，但有肝损伤、消化道症状等不良反应，长期应用可致耐药、继发感染等，因此安全有效且低毒的治疗方法极其重要[8-9]。近年光学治疗因具有上述优点而备受皮肤病学科医生及皮肤病患者的青睐[10]，马拉色菌感染的光学治疗是近几年研究热点，虽然光学疗法治疗马拉色菌感染疗效显著，但其具体治疗机制尚不清楚。

1 马拉色菌感染的光学治疗

马拉色菌感染性皮肤病，目前仍以抗真菌治疗为主[11]，近年研究表明光学治疗可作为抗真菌药的替代治疗[12]，并且具有起效快、安全、效果好等优点。光学治疗马拉色菌感染疗效显著，治疗后大部分患者皮损恢复或者改善，仅少部分人皮损无变化或者出现不良反应。

1.1 花斑糠疹

国内研究报道，刘志超等采用波长为310～315 nm窄谱中波紫外线 (narrow-band UVB，NB-UVB)，以初始剂量为0.5 J/CM2(儿童为0.3 J/CM2)，隔日1次，或者每日1次外用2%酮康唑洗剂均匀涂抹皮损治疗40例花斑癣患者，均治疗4周，其有效率分别为77.5%和72.5%，结果表明单纯NB-UVB治疗组与单纯2%酮康唑洗剂治疗组相比，有效率增高，皮损消退时间明显缩短；治过程中使用NB-UVB治疗皮损后炎症反应降低，并能尽快恢复色素变化，进一步验证NB-UVB治疗马拉色菌感染安全有效，并且其治疗不易灼伤皮肤，有效避免了传统大面积光疗时导致皮肤老化甚至癌变的风险[13]。虽然单纯NB-UVB治疗马拉色菌感染有一定疗效[2,13-14]，但未证明NB-UVB能直接杀灭马拉色菌，故推测其作用机制可能因为紫外线具有良好的干燥、杀菌作用，减少皮损炎症反应，诱导浅表组织内的真菌发生突变和细胞死亡从而达到治疗作用[13-15]。

1.2 马拉色菌毛囊炎

杨海龙等使用波长311 nm的NB-UVB 联合抗真菌药治疗40例马拉色菌毛囊炎患者, NB-UVB初始剂量为0.3 J/CM2, 并以0.05～0.1 J/CM2逐渐调高,最大剂量不超过3 J/CM2,每周治疗2～3次, 2次治疗至少间隔1 d, 共治疗4周，其总有效率达92.5%，研究结果表明在抗真菌治疗的基础上加用NB-UVB可进一步提高马拉色菌毛囊炎的临床疗效，其原因是NB-UVB可通过促进毛囊自我修复从而促进皮损的恢复[16]。

有文献报道，光动力学疗法、LED光动力能有效治疗马拉色菌毛囊炎[8,12,17]。Lee等报道6例顽固性马拉色菌毛囊炎的患者经波长为630 nm的红光，光照剂量为37 J/CM2的5-氨基酮戊酸光动力疗法 (5-ALA-PDT)治疗后，4例患者症状明显改善，并且未发生严重不良反应[8]。光动力学疗法 (photodynamic therapy，PDT)是指局部外用或系统注射的光敏剂如氨基酮戊酸 (ALA)等被病灶组织吸收后,在特定波长光的照射后被激活发生一系类光化学效应，将能量或电子传递给周围分子形成自由基，自由基结合氧分子，生成单线氧等活性氧物质 (ROS)，ROS参与细胞的核酸、蛋白质等成分合成，从而诱导靶组织发生损伤或坏死，最终达到杀菌的一种方法[10,12,18-19]。故光动力学疗法通过杀灭马拉色菌而发挥治疗作用。

LED光动力仪器主要用于痤疮的治疗。姜晓勇等使用LED光动力法配合口服及外用药物治疗60例马拉色菌毛囊炎患者，口服药物只使用1周，LED光动力治疗每周2次，2次照射间隔48 h以上，每次照射剂量48 J/CM2，共治疗3周。与单用药物治疗相比，其不仅减少口服药物的服用时间，安全性更高，而且起效时间缩短，治疗后皮疹颜色迅速变淡，炎症及瘙痒减轻，但未说明LED光动力能直接杀灭马拉色菌[17]。因此推测，LED光动力治疗马拉色菌的主要机理也许在于其抗炎的作用。

1.3 脂溢性皮炎

脂溢性皮炎的物理治疗方法包括NB-UVB、PDT以及IPL等[14]。目前NB-UVB能有效治疗花斑糠疹、马拉色菌毛囊炎，故推测其治疗脂溢性皮炎的作用机理可能相似。

Kwon等采用用吲哚-3-乙酸光动力疗法 (IAA-PDT)治疗23例面部脂溢性皮炎患者，共治疗3次，每次治疗间隔1周，结果显示治疗第2周患者皮脂分泌开始减少，在整个治疗过程中红斑持续减少，且治疗中及治疗后均未发生任何不良反应，治疗效果明显优于ALA-PDT[20]。故PDT治疗脂溢性皮炎也被认为其抗炎的作用。

强脉冲光治疗脂溢性皮炎的报道较少，但强脉冲光能够用于治疗脂溢性皮炎[14]。强脉冲光 (intense pulsed light，IPL)是一种宽谱光，各类研究表明IPL治疗是利用光的热和穿透作用达到促进新陈代谢、加快血液循环，美化皮肤的作用，在一次治疗时可被皮肤中的三种主要色基，血红蛋白、黑色素和水同时吸收，从而造成色素和红斑的临床改善以及细胞外基质蛋白合成增加和新生胶原合成，促使皮损修复[21]。目前无研究证明IPL对马拉色菌有直接灭活或者抑制作用,但表明IPL治疗可增加皮肤含水量及增强皮肤屏障功能，可能引起皮脂减少，对于油脂分泌过多患者有治疗作用[22]。因此，IPL治疗马拉色菌感染的具体机理不明确，可能在于其抗炎作用促进皮损修复。

1.4 特应性皮炎

特应性皮炎是一种慢性皮肤病，大多数病情属于轻中度，不需要特别治疗，病情程度严重者需要口服药物治疗，并且部分患者口服伊曲康唑等抗真菌药治疗有效，相关文献明确指出特应性皮炎与马拉色菌感染呈相关性[23-24]。目前用于特应性皮炎的光疗方式有UVA、NB-UVB、308 nm准分子激光等。其中中波紫外线可以破坏DNA并诱导T淋巴细胞的凋亡，它还能抑制细胞因子的释放；另一方面，紫外线的辐射能穿透更深的真皮，进入浅表的血管神经丛，增加胶原蛋白的合成，抑制钙蛋白和肿瘤坏死因子等，这或许是它发挥治疗作用的机制，但具体机制不明确[25]。

2 小结与展望

光学疗法的治疗作用包括光化学效应、光热效应和光机械效应，大部分通过光热效应发挥治疗作用，从而光学疗法具有起效快、效果佳、较安全等特点，它可以作为单一的治疗方法，也可以与系统药物结合使用。光学疗法治疗马拉色菌感染疗效可，皮损恢复快，这不仅可以帮助减轻患者的生理及心理痛苦，还能帮助缓解紧张的医患关系，临床治疗上值得推广。目前NB-UVB、PDT、LED、IPL等光学疗法对马拉色菌感染所致的浅表皮肤疾病均可发挥治疗作用，且疗效显著，但具体作用机制不明确，并且均有不同程度的不良反应风险，所以这些光学疗法是否对马拉色菌产生直接影响以及对其使用的安全性评估，仍需要大量临床病例和基础研究进一步探讨验证。