参苓白术散联合针刺治疗老年ICU患者肠内营养相关性腹泻的疗效观察

楼 屹 吴 力 冯杨荣 朱之青 吴 燕

（浙江省宁波市中医院，浙江 宁波 315010）

重症患者早期肠内营养（EN）已成为重要的治疗手段，能够明显改善患者预后。但EN过程中常并发不同程度腹泻，在ICU病房更高达60%［1］。而老年重症患者由于肠道菌群失调、肠黏膜萎缩及疾病原因，其EN相关性腹泻发生率可能更高，目前治疗主要包括应用肠道益生菌及保护胃肠黏膜的抗腹泻药，但治疗周期长，疗效欠佳，严重者需要减少甚至停用EN支持。而中医无论是方药还是针刺治疗腹泻已有较多临床实践。笔者采用参苓白术散加减组方联合电针穴位刺激治疗老年重症患者EN相关性腹泻取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：年龄60岁；行EN支持，无EN禁忌证；符合EN相关性腹泻诊断标准［2］；中医辨证为脾虚湿盛腹泻［3］；预计住ICU时间超过1周。排除标准：既往有腹泻相关肠道疾病和手术史者；不能纠正的低血压状态（应用血管活性药物，收缩压仍90 mmHg）者；细菌性肠道感染者；难以纠正的高血糖者；白蛋白30 g/L者。

1.2 临床资料 回顾性分析本院ICU自2014年6月至2016年12月收治的EN过程中发生腹泻的老年重症患者53例，男性28例，女性25例；年龄67～89岁。疾病类型：呼吸系统疾病7例，颅脑外伤及脑血管疾病42例，心血管疾病3例，肾病1例。根据治疗方法不同分为对照组25例与观察组28例。两组患者性别、年龄、体质量、入院APACHEⅡ评分、疾病类型等临床资料差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较

1.3 治疗方法 1）营养方案。两组患者均给予对症治疗原发病，并留置鼻胃管，胃肠减压。入院24～48 h内，胃肠减压150 mL开始EN支持。肠内营养液采用瑞代（华瑞制药有限公司），使用肠内营养泵匀速滴喂，床头抬高30°，恒温加热器控制温度，营养液温度一般为38～40℃，初始从小剂量低速度开始 （每日500 mL，30～50 mL/h），根据患者胃肠道耐受逐渐增加滴速及剂量，目标热量 30 kcal/（kg·d）。患者出现腹泻症状后，对照组予双歧三联活菌胶囊加蒙脱石散治疗，观察组予参苓白术散加针刺治疗。治疗无效患者EN降低至初始剂量，并根据患者腹泻症状控制情况逐渐调整滴速及剂量至合理量，EN热量不足部分加用肠外营养（PN）补充。 2）参苓白术散组方：党参 15 g，茯苓 15 g，白扁豆 12 g，山药 15 g，砂仁 6 g，白术 20 g，莲子 10 g，薏苡仁9 g，桔梗6 g，大枣9 g，甘草9 g。随证加减：腹泻甚者加木香10 g，山楂15 g；伴腹胀者加厚朴10 g，神曲12 g，伴腹痛者加白芍20 g，延胡索15 g。浓煎100 mL，每日1剂，分2次鼻饲，疗程1周。3）针刺方法。 参照石学敏主编的《针灸学》［4］，取天枢、足三里、阴陵泉、三阴交。操作：常规皮肤消毒，采用直径0.30 mm，长度40 mm的佳健牌一次性使用无菌针灸针（无锡佳健医疗器械有限公司生产），小幅度提插捻转后，接韩氏穴位暨神经刺激仪（北京华卫产业开发公司），外科胶布固定，电针刺激参数：疏密波，频率2/100 Hz，强度为5 mA，每日1次，连续治疗1周。治疗过程中，密切观察，以防出现意外。

1.4 观察指标 观察两组患者大便性状、次数和腹泻持续时间。并记录两组患者抗腹泻治疗后第5日、第7日EN热量达标情况。治疗后第5日EN热量达到目标热量的50%以上，第7日EN热量达到80%以上视为EN热量达标。如第5日EN热量在目标热量的30%以下，第7日EN热量在60%以下，则加用PN补充剩余热量。

1.5 疗效标准 根据1998年全国腹泻病防治学术研究会制定的标准评定疗效。显效：治疗72 h内，粪便形状及次数恢复正常，全身症状消失。有效：治疗72 h内，粪便形状及次数明显好转，全身症状明显改善。无效：治疗72 h内，粪便形状及次数，全身症状无好转甚至恶化。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间差异使用t检验，有序多分类分析采用秩和检验，计数资料用频数、百分比表示，组间差异用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者抗腹泻疗效比较 见表2。观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组患者抗腹泻疗效比较（n）

2.2 两组患者腹泻症状控制时间比较 观察组腹泻控制时间为（3.75±1.05） h，短于对照组的（5.83±1.11） h（P＜0.05）。

2.3 两组EN热量达标情况比较 见表3。与对照组比较，观察组治疗第5日、第7日肠内营养热量达标率明显提高，第5日、第7日加用肠外比例下降（P＜0.05）。

表3 两组EN热量达标及加用PN情况比较［n（%）］

3 讨 论

研究发现，ICU患者EN相关性腹泻的发生与年龄及疾病严重程度密切相关［5］。腹泻成为老年重症患者EN过程中最常见的并发症，是困扰EN实施的主要问题。由于腹泻，机体不能获得充足的EN支持，肠道不能获得足够的营养底物，使机体免疫力及营养状况更加低下，肠道黏膜屏障功能破坏，肠道细菌移位，组织器官功能进一步恶化，严重影响患者预后［6-7］。目前认为，老年重症患者发生腹泻除了可避免的不当EN方式外，其根本原因是肠黏膜萎缩和肠道菌群失调［8］。针对上述原因，西医治疗主要包括：采用肠道益生菌，如双歧三联活菌胶囊等维护肠道正常菌群，保护胃肠黏膜的抗腹泻药，如蒙脱石散等以增加肠道黏膜的吸收功能。但这些治疗只能暂时在一定程度上缓解症状，且治疗周期长，易反复发作，探寻新的治疗老年重症患者EN相关性腹泻的有效手段具有重要意义。

中医学对胃肠道疾病，无论是方药还是针刺均有较多的医疗记载及经验总结。有鉴于此，本研究对一部分EN相关性腹泻患者借助中医理论给予针药联合治疗。结果发现，观察组抗腹泻疗效较对照组明显提高，腹泻控制时间明显缩短，由于EN相关性腹泻有效控制，使这部分患者的EN支持得以顺利实施，观察组在抗腹泻治疗的第5日、第7日EN热量达标率较对照组明显提高，需加用PN比例也有下降。

中医学认为，“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，说明脾胃有如粮食仓库，胃主受纳水谷，脾主运化水谷精微，以供应人体所需的各种营养物质。而ICU老年重症患者，年老体衰，素体脾胃虚弱，脾胃气机升降失常，运化无权，水谷不归正化，水失健运，清浊相杂而为腹泻。多辨证为脾虚湿盛之腹泻。因此，在EN过程中加用益气健脾，渗湿止泻之中药能改善脾胃功能，促进营养物质吸收。参苓白术散选方于《太平惠民和剂局方》，是治疗脾虚湿盛泄泻之经典名方［9］。方中党参补益脾胃之气，白术、茯苓健脾渗湿，共为君药。山药补脾益肺，莲子健脾涩肠，白扁豆、薏苡仁健脾渗湿，共为臣药。佐以砂仁芳香醒脾，行气和胃，化湿止泻；桔梗宣利肺气，载药上行。炙甘草、大枣补脾和中，调和药性，而为佐使。诸药相合，补中气，渗湿浊，行气滞，益气健脾渗湿而止泻。现代研究证实，本方不仅抑制胃肠道蠕动，增加肠对水及电解质的吸收，而且全面提升肠道正常菌群，改善肠黏膜屏障功能［10-11］。但老年重症患者病情危重，单一方药治疗往往起效较慢，本研究对这部分患者在方药基础上加用电针穴位刺激以提高疗效。天枢穴是治疗消化系统疾病的主穴，具有健脾和胃、通调肠腑之功，动物实验研究发现针刺天枢穴能调节肠道局部免疫功能，提高肠道吸收功能而止泻［12］。足三里是足阳明胃经之合穴，胃腑的下合穴，调理胃肠功能作用显著，是治疗胃肠腑病必取之穴，配合天枢穴共奏健脾和胃、通腑止泻之功。阴陵泉、三阴交为足太阴脾经的腧穴，皆为健脾祛湿要穴。诸穴配合共同调整经络与脏腑之间的失衡状态，使胃气强，脾气健，水湿化，气机顺，从而起到阴阳平衡而止泻的作用。

目前，单一运用方药或者单一针刺治疗腹泻均有较多临床报导［13-16］，而针药联合治疗腹泻研究较少。王巨庆采用针药联合有效治疗中风后腹泻，并改善肠黏膜通透性［17］。而ICU老年重症患者病情复杂，EN相关性腹泻发生率高，快速有效地止泻促进EN的有效实施与预后密切相关。故本研究对一部分老年重症EN相关性腹泻患者根据中医辨证采用参苓白术散加减联合电针穴位刺激，证实针药具有协同作用，共奏益气健脾、祛湿止泻之功，相比传统西医抗腹泻疗效更加显著，促进了EN的有效实施，具有较高的临床应用价值。

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