南通市医保智能监控体系建设实践

耿 晨 周 斌

（南通市医疗保险基金管理中心 南通 226007）

运用现代信息技术，有效发挥医保大数据和智能监控体系的作用，实现精确化、精细化管理，正是医疗保险内涵发展和推进医保治理体系和治理能力现代化的一项不可或缺的举措。江苏省南通市医保中心通过自主研发的数据和视频监控管理系统平台，实现了对医保数据管理的及时性、连贯性、关联性、完整性和对医疗服务全过程、全覆盖的监督管理。

1 医保智能监控实施背景

实施医保智能监控系统建设，既是医保制度发展到一定阶段的要求，更是推进医保治理体系和治理能力现代化的需要。

从医保制度发展状况看，2017年，全市医疗保险参保人员721.93万人，覆盖率达到97.7%，其中，职工医保参保人员200.17万人，居民医保参保人员521.76万人；全市全年基金收入126.87亿元，支出94.69亿元；市区定点零售药店445家，定点医疗机构252家，民营定点医药机构占总数的94%。随着市级统筹、城乡居民医保整合的实现，跨市、跨省异地结算平台的开通，就诊人次、基金支出快速增长，基金运行风险增大。2017年，南通市本级结算医保医疗费用达到48.4亿元，其中异地就医结算费用达11.78亿元，占总结算费用的24.33%。巨大的医保基金支出和众多的两定机构给医保基金监管带来严峻的挑战，实施医保智能监控势在必行。

从医保监管手段看，现行单一的医保稽核方式，难以与日益庞大的医保医疗费用支出、海量的就诊人次相匹配。仅南通市区，2017年医保结算数据就达105.56万次，医保基金结算金额达38.97亿元。面对链条长、范围广、环节多、难度大的现状，必须加大智能监控系统建设力度，构建一套既能防范、挖掘基金支付各类风险，又能满足本地监管全覆盖目标要求的监控系统。

2 智能监控系统建设实践

近年来，南通市医保中心建立了基于人社部核心平台三版构架的标准化、规范化信息系统及数据库，综合运用“大数据+”等现代科技手段，通过事前提醒、事中纠正、事后处理，实现了对医疗服务监管的突破，从根本上改变了过去单一依靠人力监管的传统模式，使医保监管从“人制”到“机制”、从“以罚代管”到“以防为主”，取得了“点”上发现问题、“面”上加强防范的监管辐射效果。

2.1 健全的医保监管制度体系

2015年，市政府修订出台《南通市职工医疗保险办法》《南通市居民基本医疗保险办法》，对医保基金不予支付的范围、两定机构规范服务及违规情形等作出细化规定。再加上此前建立的对定点医药机构违规行为举报奖励、诚信服务信用等级管理等36项制度，医保监管措施不断完善。2017年，以ISO9001质量管理体系为主体标本，结合管理实际，对上述制度又进行了修订完善，在定点准入、日常服务、违规处理等方面形成了较为完整、系统、长效的两定机构监管制度体系。

在这些管理制度中，哪些是两定机构应该做到且必须做好，哪些规定不可违反，违规违法行为将受到怎样的处理等，都有清晰的规定，既让定点医药机构有章可循，也为经办人员依规监管设定了标准，为规避自由裁量权提供保障。

2.2 精确的数据智能监控系统

南通市区现有参保人员118.15万人（参保职工71.38万人，参保居民46.77万人），697家定点单位，月均刷卡记录达72万人次。呈现出参保人员就医总量大、定点机构分布广、刷卡结算实时性强的特点。2014年6月上线运行的数据智能监控系统，由监控审核、稽核管理、诚信管理、责任医师、统计分析、规则配置、系统管理等11个功能模块构成。有效提升了监管的精准度和针对性，实现了对定点单位费用分析、疑似违规的规则筛查、参保人员排名分析等多维度分析功能。

2.2.1 实现全方位、全环节、全场景精确监控。数据智能监控系统将定点医药单位、经办管理内容、参保人员的就医诊疗信息全部纳入监控分析范围，既涵盖了城镇职工医保、城乡居民医保、离休统筹、生育保险等就诊数据，也涵盖了在本市划卡结算的异地就医参保人员，并延伸到所有医保医师。目前已扩大使用至全市的7个统筹区、1239家定点医疗机构、1867家定点零售药店，覆盖率达到100%。

2.2.2 实现知识库精确管理。嵌入知识库管理功能，将监控分析延伸到药品、诊疗项目、病种、检查、治疗等。并设置了药品和诊疗项目的相关度和置信度数据，结合临床知识库和药品知识库，对病种用药情况给出相关度指标，提高了系统筛查疑点数据的智能化水平。诊疗知识库主要分为诊疗指南、临床路径、处方、护理、临床检验指标、循证医学决策支持和诊疗知识。药学知识主要分为化药知识和中药知识两大类。其中，化药知识分为化药药理分类（目录1844）、化药临床规则（超过17200条）、化药说明书（超过18万条）和特殊药品；中药知识由中成药、中成药的功效整理分类（目录2183）、中成药临床规则整理（超过2700条）。

2.2.3 实现监控规则精确设置。分析监控系统将监控重点集中在住院、门诊统筹、门诊大病等就诊数据上，以频繁就医、过高费用、过度诊疗、分解住院、临床经验规则等为基础，设置了16类60多项监控规则和费用、就诊次数、次均费用等12项具体内容进行筛查和分析统计。在江苏省统一制定的37条规则基础上，南通市根据本地区违规行为的高发点和易发点，又增设了22条规则，并建立了一系列的数据对比分析、数据切片分析和数据挖掘分析，精准预测基金运行轨迹，融合分析结算数据与临床诊疗数据，拆解分析临床诊疗过程，筛选不合理不对症的药品与治疗行为等。对这些行为重点关注、逐一排查，有针对性地加强事前控制，防范恶性医疗违规行为的发生。

2.2.4 实现分析及重点稽核精确查疑。综合分析审核系统筛查出的疑点数据，对异常度较高的就诊情况，结合视频监控、现场稽查、调查、专家咨询等方式审核、处理。对存在违规疑点的参保人员进行锁定，将其列入重点监控对象，告知定点单位，实施事前干预，同时，在系统中进行标识，加大监控频次，使监控系统的分析筛查功能，变以往“大海捞针”式的稽核为“精确制导”式的稽核，有效提升了稽核效率。2017年，数据分析监控系统筛查审核数据6.3万条，发现异常就诊参保人员549人次，稽核外调374人次，处理17人次。

2.2.5 实现违规行为精确提醒。2017年，在医院端试行安装智能审核监控系统，实现了定点单位医疗保险的事前提醒、事中控制、事后审查的一体化管理。目前有5家定点医院部署了该系统，实现了对医保医师开具处方时的实时提醒，对多次提醒仍不改正的违规处方，由系统自动扣罚，使医务人员从“基金使用责任人”转变为“基金管理参与者”。通过智能监管软件对药品、诊疗、服务设施、病种等综合信息进行多维度分析，查看定点医院对违规就诊的申诉信息，进行复审和终审。2017年，智能监控系统触发事前提醒7万次，医保医生接受提醒并更正医嘱3.7万次。全市纳入医保医师管理的定点医疗机构250家，入库管理的医保医师5249人。

2.3 多维的远程视频监控系统

2013年，开发了具有云台、红外、可360°旋转、声音采集等功能的远程视频监控系统，采集的视频图像为1080P高清、24小时实时实景全程在线抓拍，月筛查数据130多万条。通过焦距调整，清晰查看到窗口柜台计算器上的数额，通过云台，可随时跟踪刷卡人员位置，实现了早发现早干预的管理目标。

2.3.1 监管方式及监控范围。视频系统由轮巡、实时监控、重点回放等功能组成。监控营业场所内是否摆放生活用品、食品；是否有收集、留存社保卡的情况；参保人员刷卡取药及支付现金等情况。利用“重点回放”功能对费用增幅较大的定点单位稽核监管、协助数据监控发现疑点和举报投诉取证，对参保人员纵向刷卡进行横向比较。南通市区已将553家定点零售药店、定点社区卫生服务站、一级定点医疗机构和定点门诊部的服务行为，参保人员就医购药行为全部纳入远程视频监控范围。每天轮巡1次，主要查看定点单位离线、视频区域变动、刷卡结算区域变动等情况，重点监控单位每月至少监控3天。

2.3.2 指标控制及网上稽核。以费用分析预警指标控制体系为基础，建立了网上稽核指标体系，并细化为一级指标、二级指标、其他指标。建立基金运行分析制度，坚持月度数据通报，季度会审交流，年度总结评比，做到基金运行分析常态化。半年召开一次大型基金运行分析会，评价基金运行总体情况，剖析异常预警指标并采取措施，及时化解基金运行过程中的风险。年末根据基金历年运行特点，结合疾病、老年等风险属性，进行横向比较和纵向分析，找准基金预算平衡基准点，科学安排下年度基金收支预算，确保基金收支平衡。

2.3.3 系统融合及手段并举。南通将数据智能监控系统和远程视频监控系统有效融合运用，大大节约了筛查异常数据的时间，并为疑似违规数据提供了精准证据。同时，多渠道、多方式、多手段齐抓并举，将网上分析、投诉举报、专家审核、现场稽查、专项稽查、市县互查、异地调查、部门联查、定点单位自查整改有效融合，形成全方位、立体化的监管效力。2017年视频监控11万家（次），约谈定点单位117家（次），发放告知书575份。处理定点单位425家（次），查处违规举报69件，超总量扣款241家（次），扣款合计1536万元。

3 医保智能监控体系发展规划

南通构建的数据和视频监控管理系统，使医疗费用快速增长趋势得到全面遏制，基金运行效能稳步提高。2017年，查处的违规定点单位占比较2016年下降近20%，职工医保、居民医保、离休干部医疗费用增幅分别为5.85%、8.84%、-2.75%，达到历年最好水平。目前，市区职工、居民医保政策范围内住院报销比例分别为85.65%和73.05%，实现了管理目标从基金安全，转变到以切实减轻参保人员负担、提升医疗质量和维护基金安全的目标。

下一步，南通将以建设更加公平更可持续的全民医保为目标，持续推进医保治理体系和治理能力现代化。在现有的数据和视频监控管理系统基础上，进一步加强对药品、医疗服务项目发生费用情况进行动态统计分析、测算功能的使用和研究，为制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准等提供数据支撑；加强与卫生、药监等部门的数据共享，完善智能监控系统数据采集内容，实现各级定点单位对就医诊疗数据的资源共享，减少基金支出和参保人员的负担；全面落实数据信息安全管理制度，定期安全评估，切实做好数据信息安全预防保障、日常监控、事后应急补救等全方位的数据信息安全管理措施。

[1]胡大洋.城乡居民医保从整合到融合的思考[J].中国医疗保险,2017(04):4-7.

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[3]胡丹.创建医保远程服务体系 实现经办管理“互联网+”[J].中国医疗保险,2015(07):42-44.