提高公立医院供给侧服务保障能力推进法人治理结构建设

●朱 飞

近年来，我国公立医院医改工作不断推进，各地创新很多。总体看，改革主要聚焦于两个方面：一是通过管理体制机制和政府职责的调整，从政府层面推动医改工作的进行。如成立医管委、医保办等，实行“三医联动”，将原分散在各行政主管部门的相关职责归集于一个部门，通过理顺管理体制、厘清职责边界，提高工作效率。二是强化技术层面改革。如统一医保基金、医疗服务价格、药品药械采购配送、医疗保障电子决算等业务的归口管理，对社会关注度高、敏感性强的药械招标采购、医疗价格调整等领域的相关程序和办法予以规范。从整体情况看，改革效益正逐渐凸显。

但是，医改的关键点——公立医院自身的改革仍未深入触动，公立医院法人治理结构工作仍停留在初级阶段。而从医改的多年实践看，推进公立医院法人治理结构建设，切实落实公立医院的独立法人地位和自主经营管理权，充分发挥公立医院法人的能动性，是提高医疗资源方供给侧能力和质量、有效解决医疗资源供给与需求不匹配、满足广大人民群众对医疗资源需要的有效手段。

公立医院担负着提供基本医疗服务、解决人民群众看病就医问题的主体作用。以福建省为例，2015年，全省各级各类医院557所，比2014年新增16所。医疗机构床位总数达16.4万张，比2014年增长5.53%，全省每千人口医疗机构床位数达到4.33张。全省各级各类医疗卫生计生人员为27.3万余人，比2014年增长4.50%；其中，卫生技术人员达20万余人，比2014年增长4.53%。公立医院的从业人员数量、床位数均有较大增长，医疗设备不断改善，医疗保障水平有了很大提高。但是，城乡医疗资源不均衡、群众看病难、就医贵、尤其是卫技人员工作热情衰退等现象仍一定程度存在。究其原因，关键是公立医院管理体制尚未真正触动，日常运行受到的行政干涉和制约多，医院自己能决定的事少，积极性与能动性发挥不够，直接影响为社会提供有效供给的能力。

一是政事不分、管办不分现象仍然存在。医改工作已推行多年，但公立医院的现行管理方式仍保持着浓厚的行政化色彩。主管部门常常以行政手段决定着本属于医院内部事务的有关事项，如人员招聘、岗位设置、工资核定等。医院的发展规划、目标定位也经常因上级部门意见而调整，不稳定不清晰，直接影响医院发展。医管委、医改办等政府行政部门因其强大的惯性，往往会突破职责界限，直接干预医院具体事务。而对医疗体系的种种问题、医疗体制改革的每一条措施效果感受最深、了解最清楚的一线医务工作者往往缺席医院政策的决策过程。

二是管理和运行机制不灵活。公立医院缺乏必要的行政权、自主权和运营权，仍然沿用传统管理模式。如人员管理问题。目前，公立医院普遍实行身份管理，医务人员使用事业编制。但公立医院事实上又大量聘用编外人员，编内编外人员数量普遍倒挂，且编内编外人员薪酬机制不合理，同工不同酬。造成人员管理难，工作积极性也无法调动，难以建立“人员职位能上能下、工资待遇能高能低、人员流动能进能出”的科学用人机制。由于分配机制灵活性不够，难以吸引和留住优秀学科带头人及领军人才。这一点在设区市以下医院表现得尤其突出。

三是监督考评体系不完善。在现有体制下，为了追求经济效益最大化和医务人员个人收入最大化，医院普遍存在着过度采购大型医疗设备和攀比奢华设施等现象，不仅造成医疗资源浪费，而且违背公立医院的公益性定位，一定程度上加剧了群众看病贵问题。就政府层面而言，卫生行政主管部门对公立医院的监管机制不够健全，尚未建立起有效的绩效考核制度；就医院层面而言，院长高度集权，对其监督远远不到位。职代会等流于形式，对医院的规划、发展、经营等几无发言权，职工的民主监督未真正落实；就社会层面而言，公众既无参与医院管理渠道，也不掌握信息，所谓的社会监督事实缺失。

因此，对于公立医院在传统事业单位管理运行体制中形成的问题，必须通过体制机制改革予以解决。近年来，国家在推进事业单位分类改革和医疗卫生改革方面出台了一系列指导意见和配套改革，为公立医院的深化改革指明了方向。现阶段，我们认为，全面推进公立医院法人治理结构工作应提上议事议程，将加快推进公立医院法人治理结构建设作为重要抓手和突破口，大力激发公立医院的活力，不断提高医疗资源方供给体系质量和效率。

一是强化公立医院公益属性。根据《关于分类推进事业单位改革的指导意见》的要求，明确公立医院作为政府举办的为社会提供公益服务的机构列为公益二类事业单位。因此，公立医院要摒弃“利益至上，经济第一”的观点，把公益属性在医疗服务工作中凸显出来。通过进一步完善法人治理结构建设，推行管办分离，推动理事会领导下的院长负责制，建立起能够体现公益性的体制机制。决策层要坚持把为群众提供需要的医疗服务、公共卫生服务和完成政府指令性任务以及履行社会责任作为办医的基本原则；执行层应落实运营自主权，采取适合自身特点的管理办法，提升公立医院自我管理和自我发展的能力。如，在医药分开后，可通过增设药事费、适当调整医生的技术服务费用、落实多点执医制度等方式，让医生从正当的技术服务劳动中得到合理报酬。

二是加快完善公立医院法人治理决策机制。事业单位独立运作是法人治理结构的基本保证，主要体现为事业单位拥有较大的人事和财务自主权，依法自主管理、自主办理有关业务。公立医院要严格按章程规定开展工作，科学设计理事会基本构架，建立健全议事规则，明确决策、执行、监督三方权责：理事会负责对医院重大事项进行决策，接受举办主体的考核与监督；管理层对理事会负责，执行理事会决议，开展医院运营管理工作；监事会负责对医院进行监督。用权责清晰的制度体系和良性运行来保证公立医院的科学发展。

三是打破传统思维和模式，创新医院内部运营机制。国家关于分类推进事业单位改革相关配套文件对公立医院推进法人治理结构工作提出了明确指导意见。医院在法人治理框架下，实行院长负责制，管理层根据理事会授权采取灵活多样的管理方式。在管理事项方面，医院的中长期发展规划、科室和岗位设置、年度财政预算、对外合作等涉及医院发展的重大事项决策权都交由管理层承担。在人员管理方面，改革公立医院人事编制管理，允许公立医院在核定的人员编制控制数内实行备案制，自主安排用编计划，实行全员聘用。聘多聘少、聘好聘坏完全由医院决定，变身份管理为岗位管理。在薪酬管理方面，建立适应公立医院行业特点的薪酬制度，合理确定绩效工资总额。按岗定薪，加大向优秀人才和关键岗位、高风险岗位的倾斜力度，实行分级分类管理，合理拉开收入差距。实现人员能进能出、能上能下，促进人才合理使用和有序流动，调动工作积极性，激发全员活力，确保医院可持续发展。

四是建立完善外部监督机制，确保权力运行的公开性。政府相关行政主管部门应尽快改变惯性管理方式，变直接管理为监督管理，将对公立医院的制度约束和宏观管理作为首要职责，通过对医院决策层、执行层履职情况的检查，履行政府“守夜人”角色。建立第三方监督机制，对医院的公益性目标、社会责任目标、医疗质量目标、学科发展目标、人才发展培养目标、病人满意度、员工满意度以及对社会承诺的服务目标等开展定期调查评估。同时，根据需要委托中介机构审计医院年度财务报告，维护政府出资人和患者合法权益。充分发挥职工代表大会的作用，健全民主决策和内部监督制度。完善信息公开制度、年度报告制度，及时准确披露医院管理运行过程中的有关信息，落实公众的知情权和监督权，主动接受社会监督，确保医院的发展运行更加公开透明。