王会仍运用“四时膏方”调治慢性肺系疾病经验

★ 徐哲昀 童卫泉 王会仍 陈芳 顾锡冬

(浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310006)

膏方是中药剂型的一种，具有“注重整体、强调辨证、纠偏却病、缓和持久”[1]等特点，广泛运用于慢性病的调理。第二批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师王会仍教授(以下尊称“王老”)在运用膏方治疗慢性咳嗽、支气管哮喘、支气管扩张、慢性阻塞性肺病等慢性肺系疾病中经验丰富，除了注重肺、脾、肾三脏的综合调理外，王老对于膏滋疗法有许多独到的见解，认为膏方不仅仅用于“冬令进补”，如若切中病机，四时皆可服食，并针对“四时膏方”的运用，提出“因时制宜”“疏补并重”“因人而异”等处方原则。笔者在临床侍诊时有感，遂整理其临床经验与相关论述并介绍如下。

1 四时相应，顺从节令

目前，中医基于“治未病”理念的调理多局限于一年中的“三九”“三伏”两个极端时令，其余时间则很少重视[2]。针对盛行的冬季膏方，王老更推崇“四时膏方”，认为膏方作为一种中医传统疗法，不应拘泥于“冬令进补”的观念，只要药证相合，切中病机，四季皆可服食。而在四时膏方的应用中，医者应遵循“天人相应”的原则，结合气候、环境等因素，甄选药物，推敲琢磨。如针对春季慢性肺系疾病患者，取其欣然生发之气，入疏肝、养肝之物以调木气，如枳壳、柴胡、玫瑰花、绿萼梅、佛手、枸杞子、白芍等；夏季暑气易伤津气，湿气阻止脾土，用药多加甘凉以益气生津，辛温以开表化湿，可选用荷叶、冬瓜仁、藿香、佩兰、白豆蔻、草豆蔻等；秋季燥金当令，肺易受邪，处方当兼顾滋阴，可化用温病之法，如沙参麦冬汤、益胃汤等，常用药物有南北沙参、二冬、炙紫菀、芦根、百合等；冬季阳气密藏，不可外泄，须温阳补肾，方中常选用金匮肾气丸、苁蓉、肉桂、鹿角胶、仙灵脾、红景天等温肾纳气，以固元阳。

2 疏补并重，标本兼顾

膏剂自汉唐出现以来，种类繁多，用途各样，而至明清时期，膏剂的功效逐渐偏于补益，医家多撷取膏滋之长，辨证处方，调治体弱之人[1]，这一历史阶段在一定程度上也影响了现代人对于膏方的认知。王老认为，膏剂是一种中药剂型，属中医缓治法范畴，其“只补不治”的误区需被破除，如《本事方》中舒筋活血的木瓜膏，《肘后方》中消肿散痈的蛇衔膏，《外台秘要》中化瘀止痛的益母膏[3]等，均属疏通泄利之品。即秦伯未所论“膏方非单纯补剂，乃包含救偏却病之义”。且王老强调，肺系疾病多本虚标实，虚实夹杂，宜补虚与祛邪兼顾[4]，主张在健脾益气补肾的基础上，不可一味“呆补”，只有疏补并重，才可令患者“四时常服”，而不至敛邪。临床上，王老多以清热宣肺平喘的麻杏芩甘汤作为底方，再结合患者的表现，灵活选用金荞麦、鱼腥草、三叶青、肺形草、佛耳草、葶苈子、浙贝、前胡、白前、佛手等清泻肺火，宁嗽化痰，益辛夷、白芷、桔梗等宣肺通窍，茯苓、泽泻、车前等渗利水液，既重视正虚之本，又勿忘邪实之标。

3 因人而异，平调体质

体质辨识、辨体调理亦是中医膏方思路之一[5]，中医体质学认为，体质是指人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质[6]。男女老少，因其生理、病理特点多殊，需加以兼顾。王老认为，老人多脾肾不足，阴阳俱虚，属气虚质、阳虚质，用药尤要固护胃气，阴阳平调，补肾填精，宜重用四君子汤培土生金，以五子衍宗丸补益肾精，适当加用沉香、肉桂、益智仁、仙灵脾、紫石英、等温补下元，同时伍养阴之品，防止药过温燥。《诸病源候论》载“小儿脏腑之气软弱，易虚易实”，钱乙又谓小儿乃“纯阳之体”“阴常不足”，儿童患者多属阴虚质，故用药当须重视滋阴固本，调补肝肾，用六味地黄丸、南北沙参、太子参、玉竹、枸杞子等滋养肺胃，益阴壮水。《金匮要略》言妇人病多“因虚、积冷、结气”，究其本源乃血虚津亏，思虑过度所致，多属于气郁质、瘀血质，临床上，王老喜用四物汤温养营血，并注重调畅情志、调理心脾，选四逆散、越鞠丸、甘麦大枣汤等方，同时伍入轻清花类药柔肝理气和胃，火盛者可更添山栀、丹皮、百合等清心除烦。在四时调补的基础上，注重患者体质的偏颇，其效可验。

4 验案举隅

蔡某，男，42岁，2016年10月12日前来就诊。支气管扩张由来已久，经王老中医治疗病情稳定，故求膏方调补。刻下偶有咳嗽痰黄，胸闷短气，时倦怠乏力，脉弦，舌尖红，苔薄黄根略腻。西医诊断：支气管扩张伴感染。中医诊断：痰热蕴肺，气阴两虚。治法：清肺育阴，健脾滋肾。

处方：太子参300g，黄芪300g，五味子300g，茯苓150g，竹沥半夏90g，甘草60g，生地120g，熟地120g，炒川芎100g，当归100g，炒白芍120g，泽泻120g，炒丹皮90g，炒知母90g，炒黄柏90g，红景天120g，生米仁300g，绞股蓝100g，制黄精250g，生玉竹90g，金荞麦300g，鱼腥草300g，三叶青120g，肺形草150g，佛耳草150g，枸杞子120g，菟丝子100g，杜仲120g，灵芝破壁孢子粉40g，东阿阿胶250g，龟甲胶250g，冰糖200g，黄酒200g。

按：支气管扩张是慢性气道损伤引起支气管壁肌肉和弹力组织破坏所导致的一支或多支支气管不可逆性扩张[7]，临床表现为咳嗽气急，胸闷，痰黄质稠，甚则咯血等，王老认为多气阴不足，痰热雍盛，本虚标实，属“肺痈”“咳血”“肺痿”范畴[8]。急性发作期时，邪热亢盛，痰热互结，灼伤血络，多以大苦大寒药清泄实火，荡涤痰热，凉血止血；稳定期患者多病程已久，热灼津伤，显现出阴虚火旺的虚热之象，治疗上用甘凉寒润药物滋阴降火，另可稍佐苦寒直折之品清泻实火，既能可祛除残存之实邪，又能从根本上调理患者体质。

本案患者罹患支气管扩张数年，证属气阴两虚，虚火内炽，炼津为痰，痰热蕴肺。故用黄芪生脉饮、知柏地黄丸，配以红景天、绞股蓝、甘草、生米仁等健脾益气，制黄精、生玉竹等补养阴血，菟丝子、杜仲、枸杞子补益肝肾，合而起到清肺滋肾，气阴双补的作用。咳嗽痰黄，此为肺热，复加金荞麦、三叶青、肺形草、佛耳草清泻肺火，竹沥半夏、鱼腥草、茯苓清化热痰，以攻逐在标实邪。在诸凉药中稍佐辛温的炙苏子降气平喘，以防凉遏。用阿胶与龟甲胶收膏，乃清滋之首选。冰糖亦可润肺胃之津，清肺中伏火。此时正值秋月，金气当令，天地清肃，

燥邪盛行。因肺为“清虚之脏”，故肺阴易伤，用药当以清凉甘润，注重育阴，故合入四物汤，以滋生化。全方合于四时阴阳，遵“壮水之主，以制阳光”之训， 体现了膏方在不同季节的灵活运用。

5 体会

膏方在慢性病调理中极具优势，王老基于肺系疾病的特点，主张以肺、脾、肾三脏为中心，从“清肺保肺、健脾益气、补肾填精”等角度出发，调节患者整体机能。肺脾不足的患者，常用玉屏风散、四君子汤、六君子汤、人参养荣汤、二陈汤等作为基础方，益气化痰，健脾补肺；肺肾两虚者，方选七味都气丸、知柏地黄丸、黄芪生脉饮等，养阴清肺，补肾纳气，重视阴阳化生。同时王老指出，膏方的使用不必过度拘泥于时令，若处方合理，切中病机，四时可服，但需根据气候、环境灵活选择方药，谨记标本兼顾，疏补并重，同时在辨证的基础上，注重个体差异，做到“三因制宜”。王老通过这些方法，在临床使用四时膏方治疗慢性肺系疾病的过程中取得了良好的疗效，传承与发扬上述经验，对指导临床诊疗、扩展临床思路具有一定参考价值。

[1]胡冬裴.试论中医膏方之源流[J].上海中医药大学学报,2003,17(4):9-10.

[2]侯秋科,谢胜.以“脾胃为基石”四时膏方的运用[J].四川中医,2014,32(5):40-41.

[3]毛水泉.浅淡膏方“治未病”的临床体会[J].中华中医药杂志,2010,25(1):70-71.

[4]刘贤忠,张丽婷,童卫泉,等.王会仍辨治肺系疾病经验撷菁[J].江西中医药大学学报,2015,27(3):17-19.

[5]金明兰.中医体质辨识在冬令膏方中的应用[J].中华中医药杂志,2014,29(7):2 206-2 210.

[6]王琦.中医体质学[M].北京:人民卫生出社,2005:2.

[7]郎莹莹,黄海茵,杨佩兰,等.支气管扩张治疗进展[J].现代中西医结合杂志,2012,21(1):100-103.

[8]刘贤忠,张丽婷,童卫泉,等.王会仍教授治疗支气管扩张经验撷英[J].辽宁中医药大学学报,2015,17(8):95-97.