帕金森病抑郁的中医治疗研究进展*

★ 程婷杨文明

(1.安徽中医药大学2016级硕士研究生 合肥 230031；2.安徽省中医院 合肥 230038)

帕金森病(parkinson disease，PD)是常见的神经系统变性疾病之一，临床表现除静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常四大运动障碍症状外，还可出现睡眠障碍、自主神经功能障碍、精神异常等非运动症状。其中抑郁是PD患者最常见的非运动症状。大量的研究表明，非运动症状是影响帕金森病患者生活质量的重要原因，可加重PD的认知损害和肢体残疾，对患者生活质量的干扰常常比运动障碍更加可怕与严重[1]，使治疗难度大大增加。帕金森病抑郁的发病率较高，研究表明其发病率达40% ～ 70%[2]。2015年吴玉[3]针对2013～2014年间就诊的 52 例原发性帕金森病患者进行HAMD评分，结果得出帕金森病抑郁的发生率为 69.23%。一项国外针对来自10个不同国家的200名帕金森病患者的研究显示抑郁的发病率为46%[4]。帕金森病抑郁的发病机制仍未清楚。目前研究认为它是生物学因素与社会心理共同作用的结果。生物学因素中以神经递质异常认同度最高，认为PD 患者多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺等神经元发生退行性变化，导致传导路径中的神经细胞坏死，使神经递质无法正常传递而致病[5]。

目前西医多在DA 替代剂治疗的基础上，采用5-HT 再摄取抑制剂(SSRI)、三环类抗抑郁药(TCA)、单胺氧化酶(MAO) 抑制剂等治疗，虽有一定的临床疗效，但存在疗程长、价格昂贵、副作用明显等不足，较多患者不能耐受而使治疗的依从性下降。中医药在帕金森病的治疗中具有明显的特色和优势，同样在抑郁症的治疗上也积累了丰富的经验。近几年来，中医药治疗帕金森病抑郁取得了较快的进展，主要集中在临床上开展在整体观念理论指导下患者的辨证论治研究，充分彰显了个体化的精准医学理念，提高了临床疗效，并在以下几方面得到了较好的展示：一方面可以通过减少西药用量，减轻西药的不良反应，有效地发挥中药对西药的“减毒”作用，从而保证了充分的用药安全；另一方面与西药在作用上协同，增强西药的治疗效用。并且，中药在改善患者的依从性与耐受性方面，有着西医不可替代的优势。

1 中医治疗研究

1.1 辨证论治 中医从整体出发，把病人内在的病理变化与外在的临床体征与行为表现联系起来，实现个体化，使临床思维达到最优化。中医认为该病为“颤证”或“痉证”与“郁证”之合病。同时“郁证”的出现是“颤证”“痉证”发展的结果。中医对于帕金森病抑郁病机的认识尚无统一的定论，辨证论治时亦各有不同。宋秋云[6]认为震颤多由于肝脾肾虚损，气血两亏，经脉失养，导致虚风内动；心气不顺则血行不畅，生痰生郁，痰郁阻络而出现抑郁状态。主张临床应分为三型：肝肾阴虚，虚风内动；脾肾阳虚，痰郁内阻；气血两虚，瘀血阻络。针对各型，分别以滋补肝阴，潜阳熄风为法，大补阴丸联合柴胡疏肝散为主方；以补益脾肾，解郁化痰为法，参苓白术散联合导痰汤为主方；以补益气血，化瘀通络为法，归脾汤联合补阳还五汤为主方。蔡娟等[7]认为该病与肝联系密切，肝气郁结为基本病机，提出从肝论治本病，以补肝肾阴、疏肝理气为基本治疗大法。主张以柴胡疏肝散配伍滋阴理气之品化裁治疗。马云枝[8]认为抑郁是颤证的兼证，应该以调达气机，疏肝解郁为法，以柴胡疏肝散加减化裁，并根据气血食火湿痰六郁的程度不同而随证治之。刘岑[9]分三型辨治帕金森病抑郁：郁热生风，阳盛风动；气郁血滞，虚风内动；脾肾俱虚，痰郁生风。擅长从“郁”切入论治方药，认为气郁、痰郁、郁热、虚郁都是引动内风的主要始动因素，同时主张积极给予心理疏导并配合适当运动来治疗该病。杨明会[10]以肾脑相关理论为立论点，认为肾虚为发病之本，血瘀为发病之标，强调补肾活血法是治疗帕金森病抑郁的有效治法，创立了包含当归、川芎、山萸肉、肉苁蓉等补肾活血之品的补肾活血颗粒分期论治。

1.2 专病专方 众所周知，辨证论治是中医的特色与优势，但中医也并不否定辨病治疗，其实辨病论治也是中医重要的特色之一，在某些情况下辨病治疗可能发挥出更为突出的疗效，而专病专方作为辨病论治的重要产物在临床中发挥着较好的作用。倪连俊[11]将70 名帕金森病抑郁患者随机分为研究组和对照组各35例。研究组在服用盐酸帕罗西汀片基础上加服健脾益肾活血方，该方由黄芪 30g，白术 15g，熟地 10g等药物组成；对照组仅服盐酸帕罗西汀。采用HAMD 量表评价两组的治疗效果，治疗4周后，研究组的总有效率为85.7%，远远高于对照组的有效率2.8%。治疗8周后研究组的总有效率为100%，对照组的有效率94.3%，高于对照组的有效率，差异有统计学意义(P<0.05)。实验终点时研究组未出现不良反应，对照组出现头晕、失眠等不良反应的概率为10.7%。赵志勇[12]选取 60 例肝气郁结型帕金森病抑郁患者，分为观察组与对照组，每组30例。两组均常规进行抗帕金森病治疗，观察组予以抗震止痉胶囊加舍曲林，对照组予以舍曲林治疗，治疗 8 周后观察组总有效率为 90.0%，对照组总有效率为 66.7%；两组治疗后 HAMD 分值观察组(11.32±5.14)，对照组(17.43±5.79)，组间比较有统计学差异(P<0.05)。治疗2周时对照组共有7例出现不良反应，而观察组只出现2例，两组不良反应差别有统计学意义(P<0.01)。杨庆渝[13]将78 例帕金森病抑郁患者分为试验组和对照组各39 例，对照组予以帕罗西汀治疗，试验组采用舒肝解郁胶囊治疗。结果试验组治疗总有效率 (97.4%) 明显高于对照组 (76.9%)，两组比较有统计学差异，且试验组各治疗周数末的评分均显著优于对照组 (P<0.05)。李敏[14]将96例帕金森病抑郁患者分为观察组46例和对照组50例，两组均予以多巴丝肼等西药基础治疗，对照组加服补肾活血中药，该方由山茱萸、肉苁蓉、何首乌、当归、赤芍等药物组成。两组治疗9个月后，观察组HAMD 评分(12.80±4.64) 明显低于对照组(19.20±4.30) ，两组比较有统计学差异 (P<0.05)。治疗后观察组发生不良事件1 例，而对照组发生5例。陆征宇[15]将60例肝肾阴虚型帕金森病抑郁患者分为对照组与观察组各30例，对照组予以左旋多巴与舍曲林治疗。观察组在对照组治疗基础上加用平颤解郁方，该方由白芍、柴胡、生地、熟地等药物组成。治疗9个月后，采用HAMD量表评定患者抑郁状况，观察组患者HAMD量表评分为(97.80±5.62)，对照组为(8.03±3.49)，两组比较差异显著 (P<0.01)。研究还发现该方可减少左旋多巴与舍曲林的用量，降低不良反应发生率。王德刚[16]将 60例帕金森病伴轻中度抑郁患者分为观察组和对照组各30例，对照组予以多巴制剂与舍曲林治疗，观察组在对照组基础上加服补肾疏肝汤药，该方由熟地黄、生地黄、钩藤、柴胡、川芎等药物组成。治疗后观察组HAMD积分(10.60±4.64)低于对照组(15.20±4.13)，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗后观察组患者每日服用舍曲林和多巴制剂平均剂量(452.08±151.04)小于对照组(708.33±250.72)，对比差异有统计学意义(P<0.01)。涂燕芬[17]将70例肝气郁结型帕金森病抑郁患者分为实验组和对照组各35例。对照组予多巴丝肼和盐酸氟西汀治疗，试验组在多巴丝肼的基础上加服柴胡加龙骨牡蛎汤，该方由柴胡、生龙骨、生牡蛎、黄岑、半夏、熟大黄等药物组成。治疗4周后试验组HAMD总积分(19.56+7.91)低于对照组(20.09+7.92)，组间比较有统计学差异(P<0.05)。试验组与对照组治疗前后多巴丝肼剂量差值分别为(136.03+130.07)、(205.88+102.67)，此差值组间比较有统计学差异(P<0.05)。两组治疗后副反应量表(TESS)评分显示对照组副反应高于实验组，两组比较有统计学差异(P<0.05)。

1.3 针刺治疗 针灸在改善帕金森病抑郁症状方面有一定的疗效。持续有效的针灸刺激可调节神经内分泌功能，促进脏腑经络的自身修复，进而产生临床治疗效果。雷俊[16]通过针刺42例PD患者的风府穴、太冲穴，结果观察组的有效率80.9%，明显优于对照组(28.6%)；治疗14d后观察组HAMD 评分(19. 2±1. 8)及 UPDRSIII 评分(29. 7±13. 1)明显优于对照组HAMD 评分(21. 5±2. 4)和 UPDRSIII 评分(32. 5±12. 6)，表明针刺对于帕金森病抑郁的改善显著。夏毅[17]观察研究组和对照组各30例的帕金森病抑郁患者，两组均服用美多巴、氟西汀常规治疗，研究组加行电针疗法，穴位取四神聪、太冲、百会、印堂、三阴交等。治疗3个月后研究组和对照组总有效率分别为90.0%和83.3%，研究组与对照组HAMD 评分分别为(14.23±3.88)、(13.03±3.74)，两组比较有统计学差异(P<0.05)。李明[18]选择 60 例帕金森病抑郁患者，分为观察组与对照组各30 例。对照组服用黛力新，观察组采用黛力新加针灸治疗，结果观察组的显效率为 80.0%，明显高于对照组的 53.3%(P<0.05)。符文彬教授[19]在针灸治疗帕金森病方面有独到见地,以阳虚立论认识病因病机出发，善从心胆论治精选穴位，以双侧内关、双侧阳陵泉、百会、人中等为主穴。注重扶阳，重用灸法，配合艾灸(中脘、下脘、气海、关元、心胆膈膀胱俞穴)，可以有效缓解PD患者的抑郁症状。

1.4 心理干预 社会心理的扭曲变形很大程度上促使了帕金森患者出现抑郁，中医治疗的同时可联合个体化心理干预使治疗优化，实现身心并治。梅俊华[20]将70例PD患者分为心理干预组和常规观察组各35例。结果治疗2个月后心理干预组HAMD评分和SDS评分分别为(11.25±0.90)、(51.00±3.00)，均低于入组时HAMD评分(16.98±0.98)和SDS评分(59.00±4.00)，两组结果比较有统计学差异 (P<0.05)。Braun 等[21]将帕金森病抑郁患者分为干预组与对照组，对照组只接受一般帕金森病康复治疗，干预组在此基础上接受心智训练，结果表明心智训练有助于改善 PD 患者的抑郁症状。Elefant等[22]通过音乐疗法对 10 例帕金森病抑郁患者进20 周的持续干预治疗，结果表明，音乐疗法能有效改善 PD 患者的抑郁障碍。

中医治疗帕金森病抑郁在临床上已显示出一定的疗效，中药对于帕金森病抑郁的治疗有明显的优势，不良反应小，疗效稳定，可根据不同病人的不同体质进行辨证治疗，患者依从性与耐受力较好。但仍存在一些问题需要解决：①大样本、多中心治疗的报道尚少，重复性较差，影响了疗效的科学性。②有关帕金森病的中医基础理论研究尚不系统，中医辨证分型与治法尚未统一。③疗效评价标准还不一致。一些中药制剂如十六味抗震止痉胶囊，舒肝解郁胶囊，乌灵胶囊等已证实对该病的治疗有帮助，但这类胶囊剂型数量不多，由于本病多为慢性，需要长期服药治疗，而临床治疗所用的中药，其剂型大都仍然以汤剂为主，不方便坚持服用。另外便秘、失眠、嗅觉减退、不明原因的痛感等非运动症状也严重影响帕金森病抑郁的治疗。今后应加强规范的疗效评价和标准应用，提高临床研究的严谨度与科学性。同时应充分重视和加强中医治疗的深入研究，尽量避免西药治疗的劣势，采用中西医结合治疗帕金森病抑郁，从而达到疗效的最优化。

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