急性脑梗死动脉取栓治疗体会

姚天春,孟春艳,赵原正

(梅河口市中心医院，吉林 梅河口 135000)

急性脑梗塞是一种缺血性脑功能障碍性疾病，常见脑动脉硬化、高血压等疾病患者中，大多数患者伴有不同程度的残疾，对患者的健康造成重大威胁。急性脑梗塞治疗的关键是尽早开通闭塞的血管，方法主要有静脉溶栓、动脉溶栓和血管内机械取栓。目前血管内取栓被认为是早期再通前循环血管的最有效方法。现有2016年7月—2017年12月期间治疗的10例大脑中动脉闭塞患者，取得良好的效果，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取在2016年7月—2017年12月期间10例急性脑梗塞并行动脉取栓治疗的患者为研究对象。患者年龄50～78岁，平均为63.5岁;男性患者6例，女性患者4例。发病后到就诊时间为6～8 h。

入选标准：1)患者年龄18～80岁，性别不限；2)发病时间在2～6 h之内；3)临床症状考虑为前循环的急性脑梗死；4)术前头部CT未见颅内出血及早期大面积脑梗死；5)全脑血管造影证实为大脑中动脉闭塞[1]。

排除标准：1)头部CT显示颅内出血或脑梗死已显影者；2)有出血倾向者；3)有重要器官衰竭者。

1.2 方 法

一般选择局部麻醉，如患者躁动明显、不能配合手术，给予全身麻醉。用Seldinger穿刺法穿刺右侧股动脉，置入6F导管鞘后送入猪尾导管及单弯导管行主动脉弓及全脑血管造影。确定大脑中动脉闭塞后，更换导引导管，用微导管配合微导丝通过闭塞血管远端。造影明确导丝位置及闭塞血管的长度，将Solitaire AB支架经微导管置入，支架到位后将支架完全释放，留置5 min后将支架与微导管同时回撤入导引导管并拉出体外。撤出微导管过程中用50 mL注射器抽吸导引导管，以避免碎裂血栓逃逸堵塞远端血管。取栓后造影评估血管再通情况，一般支架取栓不超过5次，取栓次数越多，出血风险越大。如造影显示血管高度狭窄(狭窄≥50%)，则可采用球囊成形术和(或)支架血管内成形术。此时，患者应导管内推注替罗非班8～10 mL，然后每小时6～8 mL持续静脉泵入，维持4 h。且术后需口服阿司匹林和氯吡格雷各300 mg，严密观察24 h以上。

1.3 资料收集

收集患者年龄、性别、发病时间等疾病信息，以及基础疾病(高血压、糖尿病等)，治疗前、后GCS评分及NIHSS评分，血管闭塞至开通时间，手术中拉栓次数及是否使用球囊扩张或支架植入。

1.4 疗效评估

术后6～72 h内行头部CT或核磁共振检查，排除脑出血或大面积脑梗死，并用NIHSS记录患者术后7 d情况。

1.5 结 果

10例患者中，1例患者使用球囊辅助支架植入，术后血管再次闭塞，术后大面积脑梗死，并因并发肺部感染，家属放弃治疗，术后90 d调查患者死亡。余9例患者术中造影证实血管再通效果满意，术后7 d NIHSS评分明显下降。术后并发少量颅内出血2例(占20%)，死亡1例(占10%)，大面积脑梗死1例(占10%)，术后90 d生存率90%。

2 讨 论

急性脑梗死尽早开通闭塞的血管、恢复脑组织血流是治疗脑梗死的关键。动脉取栓术是通过介入的方法利用支架等设备进行血管内取栓，使脑血流再通，术前可以使用(或不用)溶栓药物，时间也较静脉和动脉溶栓短[2]。结合2015年版急性缺血性卒中中国指南，静脉溶栓、动脉溶栓及血管内治疗在前循环急性脑卒中的治疗地位，动脉取栓术为Ⅰ类推荐(A级证据)[3]。Solitaire支架最早用于栓塞脑动脉瘤弹簧圈辅助治疗，新型的Solitaire AB支架取栓效果更安全、有效，并能有效防止血栓碎块逃逸至远端血管分支发生新的栓塞事件的发生[4]。

大脑中动脉闭塞动脉取栓治疗中的体会：1)患者脑梗死发生至血管再通时间越短越好，时间越长其并发症及愈后不良症状随之上升。按规定，超过8 h的大脑中动脉闭塞不能行动脉取栓术。2)麻醉方式最好能在局麻下完成，其优点是操作简便，缩短手术前准备时间，且便于观察患者意识、肢体活动等情况。如果患者剧烈躁动影响手术操作，易改为全麻。否则影响手术操作，甚至带来脑出血的可能。3)拉栓次数问题，通常经过2～3次拉栓可开通大部分闭塞血管，但随着拉栓次数增加，术中风险及其他不良事件的发生会明显增加。4)血管再通后，如发现血管狭窄大于50%的病例，最好使用球囊扩张辅助和(或)支架植入术，以避免远期血管再闭塞的发生。

参考文献：

[1] 中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组,急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识组.急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识[J].中华医学杂志，2014,94(27)：2097-2101.

[2] BENDSZUS M,RINGLEB P A.Interventional treatment of stroke:mechanical thrombectomy[J].Nervenarzt,2015,86(10):1199.

[3] 中国卒中学会，中国卒中学会神经介入分会，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组.急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015[J].中国卒中杂志，2015,10(7)：590-606.

[4] PARK H,HWANG G J,JIN S C,et al.A retrieval thrombectomy technique with the Solitaire stent in a large cerebral artery occlusion[J].Acta Neurochir(Wien),2011,153(8):1625-1631.