骨性锤状指的分型及术式选择

朱弢，茅渊，章森桥，施建辉，韩洪伟，李郦，许奇科

手指末节指骨背侧基底骨折，即骨性锤状指，是临床极为常见的损伤。由于撕脱骨块往往较小，内固定难以达到良好解剖复位。较为常用的手术方法有应用克氏针或螺钉固定、钢丝捆扎固定法[1]、微型钩钢板固定[2]、克氏针石黑法固定[3]及微型骨锚固定法[4-5]等。由于对骨性锤状指缺乏有效的分型，临床上对于内固定方式的选用倾向于经验型使用。本研究依据锤状指撕脱骨块的截面积、累及关节面与否等参数对骨性锤状指进行临床分型，并针对分型采用单纯锚钉缝合法、锚钉克氏针结合固定法、锚钉克氏针类张力带固定法及克氏针多针固定法进行手术，取得良好的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集余姚市中医医院2014年10月至2017年6月骨性锤状指83例共83指。其中男39例，女44例；年龄18～53岁。拇指9例，示指17例，中指21例，环指27例，小指9例；开放性损伤31例，闭合性损伤52例；开放性损伤均急诊手术，闭合性损伤伤后2周内手术。术中见撕脱骨块大小由点状撕脱至5.1 mm×6.5 mm×9．5 mm，骨块附带关节面最大5.1 mm×9.5 mm，所有撕脱骨块与伸肌腱延续性完好。

1.2 分型 以常规直径0.8mm克氏针为标准，根据骨块能否贯穿将骨性锤状指分为A（克氏针可穿入）、B（克氏针无法穿入）两型。A型中根据两枚以上克氏针穿入的可能性将A型区分为A1型，仅允许单枚克氏针穿入（29例），术式选择为锚钉+克氏针类张力带法；A2型，允许两枚以上克氏针穿入（21例），术式为克氏针多针穿入法。B型中根据关节面累及与否将B型分为B1型，累及关节面（19例），术式选择为锚钉骨块缝合+克氏针DIP关节屈曲位固定法；B2型，骨块基本不累及关节面（14例），术式选择为锚钉骨块缝合+克氏针DIP关节背伸位固定法。

1.3 方法

1.3.1 手术材料 微型骨锚钉为美国施乐辉公司生产的双固定螺钉系统，包括直径2.0钛合金螺钉，钉体尾部连两根3/0 DuraBraid带双针缝合线，同时配有与锚钉匹配的植入器。克氏针为上海医疗器械（集团）有限公司手术器械厂生产的直径0.8 mm不锈钢克氏针。

1.3.2 手术方法 臂丛神经阻滞麻醉，上臂气囊止血；急诊开放伤常规清创，根据伤口设计“S”或“Y”切口，显露撕脱骨块及骨折断端。闭合伤在远指间关节背侧作“Y”形切口，显露撕脱骨块及骨折断端。A2型将骨块解剖复位后以0.8克氏针2～3枚贯穿固定，冲洗，关闭创口。A1型将撕脱骨块解剖复位后用0.8克氏针贯穿固定，近端针尾骨质外余1mm左右残端。将锚钉带线紧贴撕脱骨块沿克氏针尾部腹侧交叉穿入，拉紧打结将骨块缝合，使骨块断端紧密加压，冲洗，关闭创面。B1型锚钉带线紧贴撕脱骨块交叉穿入，拉紧打结将骨块缝合，使骨块背侧与末节指骨背侧能够达到对位对线，将远指间关节屈曲，利用远指间关节近侧关节面的曲面复位远侧关节面，0.8克氏针斜行贯穿固定远指间关节于屈曲位，冲洗，关闭创口[4]。B2型锚钉带线直接与撕脱骨块缝合，0.8克氏针斜行贯穿固定远指间关节于过伸位，冲洗，关闭创口。术后铝塑夹板外固定保护，6周后拔克氏针，进行主被动功能锻炼。术后以门诊复诊为主，结合电话及登门拜访进行术后随访，随访期限12周以上。

1.4 疗效评定 以X线片判断骨折愈合情况。手指功能参照国际手外科学会TAM系统评定法评定[6]。优：远指间关节（拇指为指间关节）主动活动范围正常；良：TAM＞健侧的75%；可：TAM＞健侧的50%；差：TAM＜健侧的50%。

2 结果

本组83例均获随访，随访时间12～104周，平均15.49周。所有骨折均在 8周内达骨性愈合。手指功能参照TAM系统评定法评定，优28例，良49例，可6例，优良率92.77%。出现感染2例，1例于术后13周出现，1例于术后2年出现，均经锚钉取出后愈合，感染病例患指功能评定良好。指甲外形不平整6例，未见明显指甲畸形生长。未见锚体脱落，未见远指间关节疼痛肥大等创伤性关节炎征象。患者对治疗结果均表满意。

3 讨论

手指末节指骨体积小，骨量少，撕脱的骨块难以固定，甚至有临床医师为追求术后摄片的效果，将撕脱骨块切除后做止点重建。但是由于重建的伸肌腱止点的腱骨愈合欠佳，加之屈肌腱的力量大于伸肌腱的因素，往往术后效果欠佳。Singer等[7]研究证明，骨与骨之间的愈合要明显快于骨与肌腱之间的愈合，而且连接牢固，不易撕脱。因此将骨块进行解剖复位是理论上骨性锤状指治疗的原则。

由于对骨性锤状指缺乏有效的分型，临床上对于内固定方式的选用倾向于经验型使用。笔者于2005年开始研究微型骨锚钉在锤状指中的应用[8]，发现锚钉带线对骨块的缝合不失为一种可靠的固定方式，配合克氏针或小夹板的应用可以使微小骨块得到稳定的固定。然而锚钉的缝合随着骨块的增大对骨块的把持力逐渐下降，因而，骨块的大小是骨性锤状指内固定选择方式的决定性因素。

以往文献大部分对骨性锤状指的讨论集中于A型，以内固定物可以穿入把持为基准，骨块越大，固定效果越佳。究其原因，单根克氏针把持能力有限，无法控制旋转，无法骨端加压。微型螺钉、钩钢板可以避免上述问题，但只能应对大块骨折，问题是骨性锤状指超过1/3关节面以上的大骨块并不多见。故而针对A1型骨块，笔者设计以单根克氏针控制轴向移位，以锚钉带线对骨块的缝合控制骨块的旋转移位，并产生对骨折断端的轴向加压，从而解决了单根克氏针把持能力不足的问题。至于A2型，两枚以上的克氏针可以得到足够的稳定效果。

B型的手术治疗均奉石黑法为圭皋。石黑法的本质在于两枚克氏针的夹持固定，显而易见的不足在于用于阻挡骨块的克氏针必定要穿过伸肌终腱，造成伸肌终腱的损伤，容易导致伸肌终腱及近侧延续部分肌腱的粘连，对术后伸指功能的恢复不利。另外，皮肤因夹持易起压疮。运用克氏针夹持骨块的方式实际操作并没有想象中的简单，夹持角往往无法可靠维持骨块关节面的解剖复位，从而造成骨块的解剖位丢失，为关节的退行性变埋下隐患。对于B1型骨块，以锚钉骨块缝合+克氏针DIP关节屈曲位固定的手术方式操作极为简单，应用锚钉带线缝合骨块，使骨块背侧与末节指骨背侧能够达到解剖对线，相当于重建了骨折部位的软组织铰链[9]，结合关节位置的调整，利用近侧关节面的曲面复位远侧关节面，并用克氏针对DIP关节进行固定。本术式不破坏终腱周围结构，能够最大限度减轻术后伸肌腱粘连，以避免锤状指术后主动伸肌滞后的发生[10]，同时骨块缝合的方式对解剖位置的维持稳定有效。B2型的手术方式相当于伸肌腱终腱的重建术，未摘除腱端小骨块，取其骨-骨愈合之意。

本组出现2例感染，1例发生于术后13周，1例于2年后出现，考虑原因为锚钉带线为非降解线，线结硬，线结在活动过程中与周围组织摩擦，产生炎性反应，以至最终的感染发生。在中后期病例中注意线结的处理，打结以三结为限，术后出现线结反应及时拆除，故中后期病例未见感染发生。