冠状动脉微循环障碍的机制及治疗再认识

赵艳茹 综述 綦海 李学奇 审校

(1.哈尔滨医科大学附属第四医院心内科，黑龙江哈尔滨150001；2.哈尔滨医科大学附属第二医院心内科，黑龙江哈尔滨150081)

冠心病是中国的常见病和多发病，其发病率和死亡率呈逐年上升趋势，已成为威胁人类健康最严重的疾病之一。临床中，急性心肌梗死(AMI)患者虽早期实现了心肌再灌注,但仍有约35%的患者在冠状动脉介入和冠状动脉搭桥术后，即在心外膜梗死动脉开放后,并未实现心肌组织水平上的再灌注,生存率并未显著提高，其主要原因在于冠状动脉微循环障碍(coronary microvascular dysfunction,CMD)[1-2]。资料表明40%的冠心病患者有缺血性心绞痛，而冠状动脉造影无冠状动脉血管狭窄[3]。研究表明CMD是远期心血管事件的独立预测因子，与AMI的预后密切相关[4]。

1 冠状动脉微循环的组成和评估方法

冠状动脉系统包括三个部分：心外膜大血管(直径500 μm～5 mm)、前小动脉(直径100～500 μm)和小动脉(直径<100 μm)，前小动脉和小动脉组成冠状动脉微循环，被称为“冠状动脉微血管”，冠状动脉造影观察不到。即使冠状动脉较大血管狭窄不明显，但如果有微循环功能障碍(microvascular dysfunction,MVD)而造成微循环灌注不足，仍会出现临床上不良事件。CMD也叫微血管性心绞痛，在临床中主要表现为无复流、慢血流(Y 综合征)、X综合征等。

目前，在人体内尚无直接有效的检测技术来评价CMD，其评价方法包括侵入性和非侵入性两种，侵入性的方法包括冠状动脉造影的TIMI心肌灌注分级、冠状动脉血流储备(coronary flow reserve,CFR)、冠状动脉内多普勒导丝技术、微循环阻力指数等。非侵入性检查技术，其中包括经胸超声技术、心肌声学造影、正电子发射计算机断层(PET)、CT、心脏磁共振显像(CMR)、心电图ST段回落率等。目前临床上比较公认的评价微血管功能的是侵入性方法检测的CFR，认为CFR<2.0即存在微循环障碍。同时应用较多的是PET或CMR分析的心肌灌注储备(myocardial perfusion reserve,MPR)[5]。新近，有学者研究出一种新的评价指标——ATI评分(age,thrombotic burden and index of micro-circulatory resistance，ATI score)，用于预测AMI患者再灌注治疗后冠状动脉微血管的损伤程度，这个评分是基于患者的年龄、梗死相关动脉冠状动脉造影的血栓负荷程度以及支架前的微循环阻力指数，能一定程度地评价微循环的功能，其有望成为今后临床上预测CMD强有力的工具[6]。

2 CMD的可能机制

CMD发病机制复杂，尚不明确，总结最新的研究成果，考虑与以下几种机制有关[7]。……