JCI标准下全面质量管理构建三级妇幼保健院质量安全体系

王军玲 余 进 袁 明

20世纪50年代末，美国通用电气公司的费根堡姆和质量管理专家朱兰提出了“全面质量管理”(Total Quality Management，TQM)的概念，其内涵就是一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。

随着信息化的发展、大数据时代的来临，以及新医改包括付费制度的改革和推进，全面质量管理的理念也逐渐深入卫生系统，旨在通过实施全面质量控制管理(TQM)做到以患者安全为核心，通过全员参与，全面提高医院的质量与安全，在医院内搭建一种安全体系和文化氛围[1]。它的主要特点就在于“全”字，它包含三层含义：管理的对象是全面的，这是就横向而言；管理的范围是全面的，这是就纵向而言；参加管理的人员是全面的。

鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院在众多的质量标准中选择了JCI(Joint Commission International)。JCI评审是目前全球公认的医院管理质量的最高标准之一，代表了医院服务与管理的国际水平，JCI标准以最大限度地体现医疗服务, 即“以病人为中心”为宗旨，在JCI第五版标准“质量改进与病人安全”章节中, 全面阐释了质量改进的方法, 以持续降低存在于临床过程和医疗环境中的病人和员工的风险，实现医院全面质量控制管理，我院于2016年4月份启动JCI评审，于2017年4月15日以高分通过JCI评审，成为华中地区唯一通过JCI评审的妇幼保健院。

JCI评审标准QPS章节明确指出：医院领导负责明确质量管理体系，负责确定医院质量改进的优先级别，并分配执行项目所需要的资源(GLD.4)。

1 完善质量管理架构，为医院全面质量控制管理(TQM)打好基础

JCI标准下，医院质量管理架构分为：①决策层：院长为医院质量管理第一责任人，院领导办公会、医院质量相关专业委员会行驶相关决策权。按照JCI评审标准和三级妇幼评审标准的要求，参照我院的实际，建立了以医院质量与安全管理委员会为核心的17个专业委员会，充分发挥质量相关委员会的管理作用，形成质量持续改进的决策机制。完善了医院委员会运作模式，定期召开各专业委员会会议，二级委员会召开例会后，将质量相关报告提交医院质量与安全管理委员会审议，并最终提交院领导办公会，用数据化质量指标为医院精细化管理提供依据和方向。通过运营大数据，医院的领导决定医院优先改善指标项目，合理分配资源，包括设备资源、人力资源、绩效资源等，来真正做到质量管理的精细化要求。②管理层：以问题为导向，以指标及项目为抓手，充分调动质量管理相关职能部门的主观能动性，做好医院质量管理的具体日常工作。 医院的质量控制工作要有资质的人员参加，且人员是全面的。为此，医院启动JCI创建后专门成立了质量控制办公室，并且将质量控制办公室，医务科、护理部、财务医保科，信息科、病案室、院感科、药剂科、检验科等科室职能进行重新划分和厘清，建立医院质量数据中心，订立新的组织制度，每月定期召开质量数据中心集中会议，深度挖掘医院运行数据，从而为医院质量管理决策作更好的参考。③执行层：重视科室质量管理，打牢科室质量管理的基础。调整科室一级质控人员组成，科主任为科室质量控制管理第一责任人，科室每月召开科室质控小组会议[2]，建立医院对于科室一级质控人员的考核机制，对于科室质控人员实行院、科双重管理，每月对科室质控人员进行常态化考核，并和质控人员绩效挂钩。年底，对科室一级质控完成情况进行全院排名并评优，有效地激励了科室一级质控工作的开展，在全院营造了良好的氛围。通过完善质量管理架构，实现了全面质量管理中医院参与质量管理的人员是全面的。

2 熟练应用品质管理工具，实现医院全面质量控制管理(TQM)

确立标准永远是品质管制的第一步。JCI评审标准第五版包含338条核心条款，1 294项可衡量要素，通过学习，我们严格按照MOI.9的要求制定了核心制度173个，支撑性制度390余个，做到医院内事事有标准，人人知标准，时时用标准，处处守标准。妇幼医院管理改进的质量控制重点包括妇科、产科、儿科、新生儿科、保健科室以及医院管理职能部门，主要采用的质量持续改进控制与管理的工具主要包括PDCA，QCC(品管圈)、5S管理、HVA、FMEA等。

PDCA循环又称戴明循环，是应用于质量管理的科学化和标准化的循环体系，通过计划(P)、实施(D)、检查(C)、处理(A)4个阶段的管理，提升工作质量。 PDCA 循环原理在国外医院的管理实践中应用较早，至今仍得到医院管理者认可[3]。从妇幼医院全面质量改进来看，赵东蔼(2013)等所在儿童医院2008年开始将PDCA质量管理工具全面引入日常管理活动中，设置医疗、护理、科研技术革新、信息管理等QCC小组，构建并完善了该院质量控制机制，推动了医院质量建设。医院启动JCI创建后，我们开展形式多样的各级各类质量相关管理培训多达100多场，包括全院大型培训、科室针对性培训、OA视频在线学习考核、进行应急预案的演练等，内容包括质量管理工具的应用、PDCA循环、5S管理、数据的收集和验证程序和方法，不良事件的管理，RCA和FMEA的应用等，我们还邀请全国品管圈主席刘庭芳教授、台湾质量管理专家等进行相关知识的培训。年底进行全院PDCA项目的竞赛，分为临床组及管理组进行了评奖，在院内掀起质量改进的热潮。JCI的注重质量改进和患者安全的精神在妇幼员工心中逐渐生根、发芽、入心、入脑。

3 建立医院安全文化，使全面质量管理(TQM)全面推进

建立医院安全文化，使全面质量管理(TQM)全面推进。为了营造我院的安全文化，大力推进事件通报透明化、质量指标数据化、诊疗照护标准化、以及团队建设，在院领导的大力支持、主导、推动下起到良好的效果。通过五维安全管理体系的运行，我们希望为患者编织安全的天网。

3.1 第一维度：事件通报透明化

对于不良事件的防范，首先在全院启动了安全文化调查，通过向全院员工发放无记名调查问卷，应用双盒指标等统计学方法，找到医院安全文化的薄弱环节，并针对性制定改善措施，加以改进，通过安全文化调查，在医院内营造正向安全文化氛围，促使事件通报透明化的实施。在不良事件发生前，做到对于不良事件的防范。利用风险管理工具(HVA)，医院完善了应急指挥系统，根据医院特点，总结出医院HVA分析报告，根据医院可能发生的风险等级，制定相应的应急预案42个，包括火灾、婴儿失窃、停水停电、信息系统宕机等，各科室针对专业特点制定自己的应急预案，比如产科产后出血应急预案、羊水栓塞应急预案等，各科室对应急预案进行学习、演练，设定监测指标持续跟踪演练成效，每次演练后召开总结会议，对于演练中出现的问题进行总结、分析、整改。安全的第一层级就是人员的本能，当我们遇到意外事件的时候，能否从中汲取经验和教训。为此，建立了无惩罚、可匿名、有奖励的意外事件通报机制。院内发生的意外事件，我们学着不再去一味追究当事人的责任，而开始反思系统中存在的漏洞和问题[4]。通过鼓励上报，2016年全年医院上报意外事件547件，远超过三级妇幼评审标准50件/500张床位/年的要求。当风险发生后，对于风险评估为SAC1级的事件，组织相关部门在45天内完成根因分析；对于重大的ADVERCE事件召开跨部门协调会议进行PDCA整改；对于临界差错，进行系统分析，寻找瑞士乳酪模型中的漏洞，及时修正完善制度。事前、事中、事后，我们一路追踪，希望能够将风险发生的风险降到最低。员工们在这种氛围中工作，变得比以往更主动、效率更高。通过不良事件的通报、追踪、反思，将质量管理覆盖医院各项工作，各个角落，实现了全面质量管理横向的全面。

3.2 第二个维度:质量指标数据化

安全的第二层级，就是依靠制度的管理和严格的督查。我们逐步树立大质量观，重视循证依据，建立数据思维。依据医院的愿景、使命、任务，结合医院长中短期规划，结合JCI评审标准和三级妇幼评审标准，以及医院科室实际情况，找出医院、科室最薄弱、最需要改进的环节，全院设定质量改进院级指标35个，科室指标43个。坚持循证管理，用数据说话，每月、每季度均会以简报、会议、PPT图表形式对指标完成情况进行及时通报和奖惩，职能部门和相关委员会担任数据验证的角色,对科室质量指标数据的科学性、准确性进行验证，依据样本量的多少，设定数据验证科学的选择样本，通过职能部门、相关质量委员会的监督和反馈，各科室的质量不断地PDCA循环使质量得到螺旋式上升。通过质量指标的监测，将质量改进完成情况与科室绩效管理、医务人员年终考核结合[5]，使全面质量管理实施的效能有了可衡量性，指标包括过程指标、结果指标，实现了全面质量管理纵向的全面。

3.3 第三个维度:诊疗照护标准化

安全的第三层级是自主管理，依靠建立标准保障安全。我们致力于将负责的东西简单化,简单的东西标准化,标准的东西流程化,流程的东西模板化。为此，建立了质量标准体系，对各制度、临床路径、临床指南进行了汇编并及时的更新，成立了临床路径与单病种管理委员会跟踪临床路径的推行和反馈，制定了临床路径实施方案和奖励机制，每天在质量微信群中及时反馈各科室临床路径、指南完成情况。通过临床路径的开展，医院平均住院日均较同期降低，2016年较2015年平均住院日由6.38天下降至6.24天，下降达2.19%，远低于同级妇幼医院平均7.03天的水平；通过实施临床路径和指南，使医务人员的诊疗行为更加规范，医院抗菌药物使用强度DDD值出现大幅度下降，I 类手术切口抗菌药物使用比例由100%下降为不到10%，医院取得了良好的经济效益和社会效益。通过建立1 432个病历模板，实现病历书写的标准化，病历书写中充分体现出JCI及三级妇幼保健院评审的精神，重视患者评估，充分知情同意，严格患者交接，风险重重筛查，出院指导全面而明晰，让患者感受到诊疗规范和严谨。对于三级妇幼保健院重点质控指标，剖宫产率、新生儿窒息率、NICU患儿死亡率等均得到大幅改善，均优于国家三级妇幼评审标准的质控要求。通过诊疗照护的标准化，使全面质量管理有了标准和指南[6]。

3.4 第四个维度: 团队建设

安全的第四层级是建立团队的安全文化。团队是一个由多人组成的相互协作共同进退的团体，一个优秀的团队包括六大要素：共同目标，核心领导，周密计划，分工协作，过程控制，经验分享。有团队成员都认可的安全目标，珍视团队的安全业绩，彼此间有效沟通，消除隔阂，相互关照，形成思想联通、人员联动、行动联手的安全工作局面，这是安全文化的更高目标。在JCI创建过程中，我们深刻体会到团队建设的重要性。无论是防火还是急救，通过建立相关的团队，分区清晰，职责明确，联动有效。还建立了跨学科的团队,比如高危孕产妇的管理。通过组建由孕前保健、孕期保健、营养医师、心理医师、产科医师、新生儿科医师、产后康复医师这样跨学科的团队，全程呵护妇女儿童全生命周期的健康。医院的各项工作在一个个优秀团队的努力下，取得实质性、飞跃性进步。通过团队建设，使我们的全面质量管理有了肥沃的成长土壤，并形成可实施的长效机制。医院学科建设取得丰硕成果：医院在湖北省地市级妇幼系统创建成功首个三级医院省级临床重点专科，2017年创建两个市级临床重点专科，一个市级临床重点建设专科，以及省级康复示范基地，使整个学科体系不断完善。通过团队的合作，在院内形成高度团结、高度奋进、高度自信的集体。也通过四维安全管理体系的运行，共同为患者编织安全的天网。

通过在JCI评审标准下对三级妇幼保健院全面质量管理(TQM)方面的探索和实践，通过建立“质量控制数据管理中心”，建立常态化工作机制，加强人员资质培训， 在质量管理中引入PDCA、QCC、5S、HVA、FMEA等品质管理工具，结合妇幼保健院自身的专科优势，不断促进医院临床医疗、护理、管理等方面的质量改进和管理[7]，围绕“大健康、大妇幼”的理念，尤其是对妇科、产科、新生儿科等重点科室的医疗管理和质控进行持续改善。在国家卫计委医疗机构改革和转变职能的新形势下，在“大数据”时代来临的机遇下，不断深化和改进妇幼保健院医疗质量管理水平，加强卫生计生资源整合，加强妇幼保健机构等级评审和重点专科创建，深度融合妇幼保健与临床工作，真正实现以患者为中心的新型服务模式，推动医院质量控制管理工作取得显著成效，构建妇幼保健院质量安全体系。

参考文献

[1] 余 震，张 亮.全面质量管理及其在医院管理中的应用[J].中华医院管理杂志，2006,22(7)：467-470.

[2] 胡建理，周 瑜，周 斌，等.强化医院质量管理的对策探析[J].解放军医院管理杂志，2010,17(7)：664-665.

[3] 王桂梅，周 群，秦 华,等.应用PDCA循环管理持续改进医疗服务质量[J].现代医院，2015,15(2)：92-97.

[4] 朱君亚，王 华，郑 洁，等.JCI病人安全策略及其对医疗实践的启示[J].中国医院，2006,10(4)：11-13.

[5] 葛长青，宁荣丽，刘志敏.医院全面质量管理考核办法探讨[J].中华医学研究杂志，2012,12(8)：56-58.

[6] 郭音彤，赵鹏图.我国医院服务质量的现状、成因及改进措施分析[J].现代医院，2013,13(9)：105-106.

[7] 赵国光，王力红，李小莹.以评促建 全面促进医院管理和医疗质量持续改进[J].中国医院，2010,19(4)：57-59.