动力性治疗中的心理治疗研究

Alf Gerlach, Stefan Hau

1 引言

长期以来，循证医学1循证医学（英语：evidence-based medicine，缩写为EBM），又称实证医学，是统一利用科学方法获取证据，来确认医疗成效的一种尝试。时至今日，循证医学尝试对各种医疗方式（包括放弃治疗）的相关风险和疗效进行评估。根据循证医学中心的说法，“为着对病人个体的医护目的，将目前所能获得的最佳证据加以尽责的、明白的和明智的应用，即为循证医学。”循证医学认识到，医护手段的各种面向到许多因素的影响，其中如生活品质和生命价值的判断等，不能被单纯科学方法所完全涵盖。然而循证医学试图厘清那些概念上可以被科学手段涵盖的医疗方法，并且试图采用科学的方法确保此种医疗方式能带来最佳预后（治疗效果），即便对于何种预后是人们最想要的可能还存有争议。标准一直在德国的公共卫生政策中发挥作用。早在1997年，《社会法典》2法典（拉丁语：codex）是指详细而全面记述一个法律体系的所有法律的，或是某个法律体系内关于某一方面的所有法律的成文法。第五条就规定了“质量保障”的义务：“服务提供者有义务保障并进一步提高其所提供服务的质量。这些服务必须符合当前的科学知识水平，以及符合专业上要求的质量。”因此，联邦医生委员会和医疗保险公司在这种情况下形成了特殊的角色。《社会法典》第5条第92款对心理治疗准则做出了法律规定，其中包括：确切的标准、哪种治疗方法适用于法定医疗保险公司心理治疗领域的哪些疾病。另一方面，联邦医生委员会和医疗保险公司组建了一个协调委员会，这个协调委员会应该“尤其是在循证指导方针的基础上，每年至少对10种疾病的诊断和治疗标准进行决议，使它们提供有效、经济的服务。其中也包括对治疗不足、错误治疗或过度治疗的标准进行决议。协调委员会必须能对消除或者降低发病率和人口的死亡率产生持久影响。”《社会法典》第五条在这里明确要求了对心理治疗制定循证标准。

此外，联邦医生委员会和医疗保险公司在1997年发布了一项（治疗）评估准则，用于评估新的和现有的治疗方法，它明确提到了循证医学的标准，还定义了循证等级。作为纳入医疗保险公司的条件，新的诊断和治疗方法通常要有最高循证等级的研究证明，以证明其治疗益处，并优于现有的治疗。籍由循证研究来确认是否保留现有治疗，或者对现有治疗进行积极的评估。对较低等级的循证研究也是如此。委员会将循证等级定义如下：

I级：基于至少一项随机对照试验，根据国际公认标准【例如“药物临床试验质量管理规范（GCP），CONSORT声明”】进行和发表的证据。

IIa级：来自其它前瞻性干预研究的证据。

IIc级：基于多个带有或不带干预措施的时间或空间比较的证据。

III级：来自公认专家的意见、联合观察。病理生理学考虑或描述性陈述；专家委员会的报告；达成共识的会议；个案病例报告。

对于精神分析治疗和精神动力治疗的领域而言，这些标准意义重大，比如，若由联邦医生委员会和医保公司组建的心理治疗标准工作委员会决定将其新的治疗方法纳入法定医保的话，就会要求采用循证标准。但是，该工作委员会也需要考虑到，这所谓的标准是否适合精神分析治疗和精神动力治疗的专业独特性。有精神分析学家指出，实验室条件下的随机对照试验不允许有与重要治疗相关的陈述，而这些在自然主义研究3自然主义调查研究，是指在自然背景下产生的调查研究方法。与“理性主义调查研究”相对。可以参考《做自然主义研究:方法指南》一书延伸了解。框架内的有效性和效率却是显而易见的。

RCT（随机对照试验）研究4RCT（随机对照试验）是一种对医疗卫生服务中的某种疗法或药物的效果进行检测的手段，特别常用于医学、药学、护理学研究中，在司法、教育、社会科学等其他领域也有所应用。基本方法是，将研究对象随机分组，对不同组实施不同的干预，以对照效果的不同。的优势在于，各研究组的治疗均在受控条件下进行，内部研究的有效性通常很高。然而，这不能得出临床实践的结论，即: 在RCT研究中研究性的治疗方法与日常临床实践相比具有现实的代表性。尽管内部效度很高，但外部效度可能很低。此外，所有心理治疗的随机对照试验都显示出至少两方面严重的缺点：一方面是消除了治疗相关的因素，但正是医生与被治疗者之间关系的质量，对治疗的成功具有决定性意义；另一方面，治疗成效只有在总体层面才能被推论出来，实际上，有个别患者对治疗的反应并不明显。虽然研究组可以显示整体疗效指标的显著改善，但是，仍然有一些患者的情况即使进行了治疗却仍然保持不变，更严重的还有治疗导致恶化的情况。在这里，我们遇到了心理治疗研究中被广泛讨论的、众所周知的方法学困难。因为有这些困难的存在，让心理治疗科学委员会和职业政策与学术政策之间产生了辩论。心理治疗科学委员会规范了科学上认可的心理治疗的条件，它为儿童心理治疗师和青少年心理治疗师颁发执业许可证。心理治疗科学委员会在心理治疗领域评估疗效研究的最低要求中确切指出，除了其它标准外，“（……）必须给出控制条件，允许与干预相比较作出评估，以评定在时间推移里，对突发症状和症状是如何进行治疗的。”（Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie, 2010）原则上，对照研究也包括这些方面，患者被随机分配到治疗组，并根据手册进行治疗。如果在研究中增加对随机化的需求，人们自然会得到一系列与平常的心理治疗毫无共同之处的研究结果。Leichserning等人在其报告中，对这一要求提出许多批评，尤其针对未经治疗对照组或使用安慰剂组。他认为：“只要随机对照试验被批准作为治疗效果的证据，（持续时间较长的心理动力学治疗）就会被自动排除在经验验证之外。这是政治，而不是科学研究。今天，越来越多的人认识到，对照试验不是心理治疗研究的最高指标。相反，自然主义的研究和对照研究的结合才是必要的“（Leichsenring, 2002）。

在卫生政策方面，以循证为依据的需求将会继续增加。而心理治疗和心身医学拥有丰富的研究和宝贵的治疗经验，其中一部分已经以循证为基础，还有一部分需要在这个方向上进一步调整。基于循证的心理治疗也将继续发展。不过，与此同时，精神分析治疗指出公共卫生政策中，以循证为依据的政策具有一定地弊端。因为这些政策单方面的、优先考虑了某些特定治疗方法和某些特定治疗标准，忽视了精神分析治疗的专业特点。

2 效果研究

2003年，德国精神分析-心理治疗-心身医学-深层心理学学会（DGPT）向心理治疗科学委员会（WBP）提交了疗效研究概述（Brandl, 2004）。其中，关于精神分析治疗效果研究的介绍是针对WBP定义的应用领域，这个研究履行了WBP指定的标准，并对此进行相应的效果研究。在循证级别归类中，该概述遵循RCT研究标准。这些例证为在严格控制的实验室条件下治疗的功效提供了证据。不过，如果遵循实验室条件选择患者、使治疗程序可操作化、选择治疗师、以及规定治疗的长度，就只能对修改过的精神分析治疗模式进行研究，否则，这些试验在自然条件下的治疗中是无法完成的。所以，将RCT研究中被证明有效的证据转用到日常心理治疗的临床上也很困难。对此，还需要进行自然主义的研究，因为自然主义的研究更符合精神分析治疗的现实。在随机对照试验研究中有效的治疗方法（疗效），不适用于其在心理治疗的自然条件下的应用（有效性）。

就基于深层心理治疗的疗效而言，对最重要的病症研究证明了心理动力疗法的有效性（大部分是可操作化的短期疗法）。如果有足够多的、已发表的RCT研究，人们就可以在Meta分析中对这些研究结果进行检验和比较。因此，Leichsenring（2001）、Cuipers（2008）、 Driessen（2015）等人通过Meta分析，证明了心理动力治疗在治疗抑郁症上的疗效。

坚强的意志力是我们克服各种困难的重要手段，它可以掌控我们的自制力。学生的意志力不够强，就是学生对学习不能有一种坚持的精神。经过老师的谈心后，有些学生可能制定了学习目标，但是由于意志力不够强，导致不能控制自己，最终也是半途而废。因此，意志力不够强是导致学困生进步的主要心理问题。

德国一些重要的RCT研究也采用了精神分析的长程治疗。例如，在慕尼黑的一项抑郁症研究中，对精神分析疗法和行为疗法进行了比较（Huber,Zimmermann, Henrich, & Klug, 2012）。法兰克福西格蒙德-弗洛伊德研究所和德国多个研究中心目前正在完成一项大型RCT研究，其中, 对慢性抑郁症患者的长程精神分析治疗和长程认知行为治疗进行比较，即所谓的LAC-研究（Leuzinger-Bohleber, Kallenbach, &Schoett, 2016）。LAC-研究主要的研究结果在本书印刷时尚未公开。

心理动力治疗在其它患者群也被越来越多的证明有效。Barbara Milrod及其同事证明了可操作的心理动力治疗在治疗恐惧症上具有疗效（Milrod et al,2007; Milrod et al, 2015）。Crits-Christoph（2005） 和Leichsenring等人（2009）出版了对于广泛性焦虑症的研究。Knijnik等人（2004)，Bögels等人（2014）发表了治疗社交恐惧症研究，并附有疗效证据。德国还开展了一项大型多中心RCT研究,即SOPHO-NET研究（Leichsenring et al, 2013, 2014），来治疗患有社交恐惧症的患者。研究中对认知行为疗法和心理动力疗法进行了比较，结果显示，两者的有效率大致相等，认知行为疗法的缓解率稍好一些。这两种治疗均被证明同样有效，具有总体稳定的治疗效果。在最近的一项Meta分析中（Keefeet al, 2014），心理动力治疗同样被证明有效。

目前，德国一些医院正在对有人格障碍的焦虑症患者进行大规模的多中心调查研究, 即APS研究（Beneckeet al, 2016），将在RCT设计中对分析性心理治疗和行为治疗进行比较，预计未来几年将会取得初步结果。

总体表明，长程治疗也可以在RCT设计的背景下进行研究，精神分析治疗在这上面取得了部分成功。有一份动力性心理治疗有效的证据清单，可以扩展到包括躯体形式障碍、人格障碍、进食障碍、创伤后应激障碍和药物滥用。目前，只有在强迫症这方面没有进展，针对强迫症的动力性治疗的研究正在准备中（参见Leichsenring ＆ Steinert，出版中）。

大多数RCT研究倾向于使用短程的治疗方法。令人兴奋的是Leichsenring和Rabung（2008）发表了Meta分析, 研究了长程精神分析治疗的效果。长程治疗被广泛定义为至少一年且至少50个小时的治疗。他们的研究表明，长程精神分析治疗优于短程心理治疗，尤其是针对复杂的、慢性的或多发性疾病, 或者人格障碍患者。这些研究结果在统计计算中被证实（Leichsenring & Rabung, 2013）。

因此，我们今天可以假设：归类为科学的治疗方法有效，并且目前还没有哪一种治疗方法在有效性方面优于它。然而，已经清楚的是，患者对每种治疗方法的反应各不相同。因此，为患者提供不同的治疗显得尤为重要，这其中包括动力性心理治疗和精神分析治疗。有关动力性/精神分析治疗有效性的更多深入的问题，请参阅两项出版物：一个是定期更新的“Cochrane Reports”，它对卫生部门中具体干预措施的研究进行了总结、评估和发表，包括心理治疗或动力性心理治疗的研究。另一个是《循证动力性心理治疗手册》（Levy& Ablon, 2009），精神分析取向的心理治疗研究者总结了他们研究的结果，同时也提出和讨论了精神分析心理治疗研究的问题。如前所述，要长程精神分析治疗在RCT研究中提供循证证据并不容易。虽然已经有LAC-研究这个例子来说明这不是不可能的，但这些比起短程心理治疗的研究更难以实施, 并且涉及更多的人力和成本。所以，要精神分析治疗证明其在长程上具有有效性很困难。

3 过程研究

心理治疗有效吗? 如果回答是肯定的，效度有多大? 心理治疗研究人员越来越关注变化是如何产生的，哪些因素和变量支持患者的积极发展，哪些不支持。这里关注的焦点是治疗过程，以及如何描述正在发生的变化。这个是心理治疗研究的一个分支，被称为过程研究。过程研究会关注：治疗时间内会发生什么？患者和治疗师如何互动？治疗中讨论哪些主题？患者和治疗师的工作关系是怎样的？治疗中使用哪种技术以及何时使用？研究人员研究心理治疗过程如何在治疗中展开，目的是找出哪些因素有利于患者的积极变化（这通常意味着减少主要症状）。

因为理论依据下的个案概念化没有在患者变化过程中得到足够研究，心理治疗研究因此受到批评。与此同时，必须首先定义什么被视为一个过程，哪些变量被研究以及在哪些时段被研究。在心理治疗的通用模型中，Orlinsky和他的同事认为心理治疗的过程早在治疗的第一个小时之前就开始了，甚至在治疗结束后仍然持续（Orlinsky, Rønnestad, & Willutzki, 2004）。过程研究最好在治疗开始前就开始，包括整个治疗过程和(医生所记录的)诊后病例部分，这需要在治疗结束后（通常在治疗结束后至少两年）进行重新测量。

过程研究的先决条件是治疗记录，这意味着整个治疗时间必须被记录下来，要么是以视频文件记录，要么是以音频文件记录。以这些方式记录的对话然后被转换为书面的，作为系统描述过程研究的评估文件。此外，还可以使用的不同研究工具。除了自我评估问卷，还可以进行交互的内容分析评估。专家通常被聘用为评估员，他们系统地评估行为和叙事。除了对整个治疗小时或更长的时间段评估之外，尤其要检查患者和治疗师之间的互动，以及治疗中使用了哪种治疗技术。

在精神分析文献中，有许多著名的案例描写，其中治疗的变化是以不受控制的方式主观描述的。而且，精神分析候选人考试时提交课堂讨论的案例报告，也是非系统性的描述当时病人的变化过程。然而，过程研究意味着对治疗过程进行实证的和系统的、原则上可以经得起质疑的研究。在本节中会对可控研究的研究结果做一个汇集。

David Orlinsky及其同事汇总了800多篇关于治疗过程的著作，并对其进行了概括的、专业全面的解释，以便得出关于过程特征与治疗结果之间因果关系的一般性说明（Orlinsky, Rønnestad, &Willutzki, 2004）。这里介绍如下:

（1）当患者和治疗师就他们的角色和治疗目标达成一致时，似乎有助于治疗过程。此外，使患者目标明确并对治疗做准备，详细告诉他们治疗方法，对治疗过程也十分有利。

（2）治疗师的能力与治疗结果之间存在着正相关关系。治疗师的解释越能准确地理解到患者的冲突，治疗结果就越好（Crits-Christoph, Barber,& Kurcias, 1993）。

（3）善于表达的患者疗效好的概率会比较高。Orlinsky等人写道：“患者和治疗师之间良好的沟通、治疗师共情式的理解与治疗结果有积极的相关性，绝对不是消极的。此外，关注跟情绪相关的问题并对此进行工作，会使病人在较长一段时间内积极变化。”

（4）指导式的治疗师与治疗结果之间的关系明显是负相关，因为患者相比非指导式的治疗师，会在他们面前会更加抑制自己。

然而，对于积极的心理治疗过程而言，最重要的似乎是工作联盟和治疗关系。在超过1000个过程结果研究中一再显示，患者如何体验他的治疗师，如何与治疗师合作，与治疗结果有很强的关联性。简而言之，治疗关系越好，就越有可能出现积极结果。这取决于治疗师在多大程度上成功地满足当时患者的需求，或者说的更确切些，在不被患者操纵的情况下适应他们。

至今为止，仍然没有具有说服力的、经得起实践检验的过程模型能描述精神分析治疗中的变化过程。这点也涉及有关设置和频率的问题。例如，Thomä和Kächele（1996）在其乌尔姆教科书中描述了长程精神分析疗法处理患者不同冲突的一系列个别病灶。原则上，这可以不断地继续下去，但这在真正意义上不是一个过程模型。目前，很多相关的讨论还都是开放的，比如：决定性的变化是否在发生在治疗小时内，或者发生在治疗小时的间隔?患者心理系统内的结构是否发生了变化? 患者结束治疗后处理冲突的灵活性是否增加?具有争议的地方还有：除了简单的症状减少之外，哪些变量可以最好地描述精神分析治疗中的变化过程?