关于药物心理动力意义的思考

张荣华，苑成梅

1 前言

临床上，有些病人仅依靠很小剂量的药物、不定期的随访，比如帕罗西汀5mg qd，就能达到长期稳定的效果。这种现象很难用现有的药理知识解释。那么，除了药物的药理学活性外，还有什么别的因素在发挥着作用？

长久以来医生和研究者们早已注意到药物疗效中的非特异性因素，尤其是治疗联盟，被认为是精神病人治疗疗效的强烈预测因素（Martin,Garske, & Davis, 2000）。1982年，Gutheil发表了“精神药理学中的心理学（The Psychology of Psychopharmacology）”一文，主张将心理学的一些基本原则应用于药物治疗中。Khan等提到，安慰剂效应主要是由正性治疗过程、关注、改善的期望，以及服药仪式和相关象征等，引发的经典条件反应所致（Khan & Brown, 2001）。此后，不少学者开始关注这一领域，积极探讨精神分析或动力性心理治疗中药物的使用及其疗效。

2 药物的心理动力意义

临床中，同一药物在不同医生手里经常能发挥不同的疗效，撇开因医生经验的不同而更能对症下药外，药物在医生和病人的关系中所蕴含的潜在含义、象征，以及临床医生对此意识或无意识的识别，也是非常重要的因素。强调关系和象征主题的精神动力性理论，能够促进对这类治疗情境的深入理解。

Mintz（2006, 2009）提出了“精神动力性精神药理学（Psychodynamic Psychopharmacology）”的概念，强调的是意义和人际因素在药物治疗中的核心作用。这一概念认识到精神分析的许多核心发现（无意识、冲突、阻抗、移情、防御）是病人、医生和药物间错综复杂关系的重大影响因素，并且指出，药物疗效不及预期，或者症状改善，然而生活质量却没提高，很重要的原因或许是未能认识到与病情改善目的相左的一些无意识动力因素，例如服药可能唤起病人对依赖的冲突等，导致药物的不依从、药物抵抗、无法耐受药物的副作用等。Alfonso（2009）也探讨了应用精神动力性思维建立正性治疗联盟的重要性，指出对医生和药物的移情，对于药物的意识或无意识的先入之见，对放弃症状的阻抗，以及病人的反移情等均会影响治疗联盟的建立。

Wing Li（2010） 在 其 “精 神 药 理 学 中的 动 力 性 因 素（Psychodynamic Aspects of Psychopharmacology）”一文中，阐述了药物所具有的一些动力性功能：（1）服药的仪式行为作为组织经验的一种方式，药物本身作为一种非生命的外在客体，有助于让病人稳定下来。他提到一位慢性精神分裂症病人在吞服下药物以后，立马就感到放松了很多。（2）药物作为自体客体。自体客体（selfobject）是Kohut提出的概念，用来描述在婴儿发展过程中为其提供镜映和理想化需求的重要他人，在自体的发展中起着重要作用。早年，婴儿的情感需求在其照料者处反复受挫后，可能会转向食物等非生命客体来寻求安慰。（3）药物作为过渡性客体（transitional object）。过渡性客体是 Winnicott 提出的概念，就像儿童时代的玩具一般在帮助其应对分离焦虑上起着重要作用。

与此同时，药物是由医生开具的，是与医生连接在一起的，那么，医生的某些功能，可能也会通过与药物的连接，以药物疗效的方式体现出来。尤其对于那些比较脆弱，早年发展中在共情、接纳和包容需求上受挫的病人，药物的这种功能可能更具分量。

药物作为医生和病人之外的第三个客体，总是处于一定的人际关系背景下，也可能被病人用来充当防御，避免直面痛苦的情感和冲突，如此，病人的减药就变得更加困难，也意味着病人将深入理解自己的主动权部分拱手相让，让药物来执行这一功能。同样，从家庭的角度来说，如果病人的身份和药物被过分强调和需要，家庭可能将医生和药物视为“救命稻草”，将所有希望寄托于其上，而回避了家庭本身某些层面上的问题。

下面我们将从一例抑郁症患者的动力性心理治疗中来探索药物在其中所潜含的心理动力性意义，希望借此起到抛砖引玉之效，从意义和关系的不同视角去看待、理解药物。

3 临床案例

3.1 主诉及一般信息

患者A，女性，26岁，已婚，未育，因“情绪低落、兴趣精力不足3月，总病程4年”来诊。精神科诊断为“抑郁症”，目前为第3次发作，每次复发均是在停药几月后，这次被医生告知可能要终生服药。重新服药2月后，患者症状改善不及预期，并且不希望永远依赖药物，于是希望通过心理治疗获得帮助，进入每周一次的动力性心理治疗。

3.2 个人史

独生子女，父母为个体户，从小跟着父母一起长大。母亲强势而控制，独断专行，从小就要求A要听话，但不喜欢肢体上的亲密接触，A印象中从未有过被母亲温柔地抱在怀里的感觉，在人际关系上，A母亲显得敏感而自尊较低，一旦别人跟她有不同意见，她就难以接受，千方百计想说服他人；A父亲在情感上比较疏远，遇事缺乏果断，常常犹豫不决，人际上比较退缩，不善交流，但有时会暴怒，甚至会动手打A，直到A求饶。A父亲很少跟她有深入交流，只有在醉酒的时候，才会跟她说一些内心真正的想法，只有在这时A才能感受到父亲对自己的情感，平时则难以靠近，甚至有些时候父亲还得通过母亲向A传话。

A从小就比较胆小，容易紧张，不太喜欢集体活动，朋友较少，尽管她学习较好，但始终很难跟老师走得很近，自信心较低，遇事犹豫不决，在初中时曾出现明显的强迫症状，反复检查作业，在头脑中进行一些程序性的行为，以抵消另一些想法的影响。升入高中，离家寄宿，A一度适应困难，后来A母亲搬到她学校附近陪读3年，两人3年间一直同睡一张床，期间也存在不少冲突。A在感激她妈妈的同时，也会觉得有些内疚，并担心她爸爸是否会不满意。

A既往无重大疾病史。初中开始除强迫症状外，时不时出现失眠，胃部不适，较为消瘦，曾至医院全面体检，未发现明显器质性疾病基础。

3.3 治疗过程及其动力学理解

在治疗几个月之后，病人的情绪逐渐稳定，当我们开始去探索她之前的停药经历时，病人提到说，之前她都完全没想到停药会有复发的可能，并且刚停药时没有任何反应，压根不会担心。我询问她每次停药的时机，她看似有些随意地提到说，“第一次，我妈当时可能想着早点停药，这样以后怀孕就不会受影响了”。第2次停药，也基本都跟家人带给她的怀孕期望，尤其与她母亲有关，在进入心理治疗的最后一次复发前，病人已经开始备孕，但同时她也很紧张。

进一步的探索发现，A不喜欢小孩，怀孕更多是来自家人的期待和想法，她只是顺从而已，自己缺乏计划和足够的准备。在这种情况下，我们可以很好地理解，为什么她停药不久就会复发。如果她真的成功停药，就意味着她必须真正去面对怀孕、生育，很显然，她在心理上根本没有准备好，药物在这时便很好地起到了“避风港”的作用，一种症状的“妥协形成”，回避了来自怀孕和家人的压力。

回顾A的成长史，A的母亲强势、控制而严厉，父亲比较隔离、疏远。在跟她母亲的关系中，A总是显得顺从和依赖，在她印象中，她妈妈更喜欢的是“小孩子的她，比较听话”，而A在做决定上常常犹豫不决，需要她妈妈的帮助。哪怕是结婚后，依然跟她妈妈保持紧密的联系，A妈妈在她婚后还经常以她小时候的乳名来称呼她，虽然A会不舒服，但她也不想强行要求妈妈改变称呼。

在后来的讨论中，A提到，怀孕除了让她害怕，没有准备好之外，她对于自己成为一个好母亲没有信心。可以想见，对怀孕的担忧可能是她无意识对抗母亲的一种方式，尽管表面上很顺从、听话。而且，怀孕、生育，即将成为母亲的可能，意味着从原生家庭的分离，从母亲处独立出来，而过去A妈妈传递给她的感觉是，更喜欢A小孩子的样子，如此，如果A真的变成母亲，那么过去与妈妈那种紧密的连接势必受到冲击，而A显然并没有准备好。此外，若A真的有了自己的孩子，那么她过去作为小孩与强势而控制的妈妈之间痛苦的互动，感受被忽视，被压制，在得不到太多父亲情感的情况下，无法承受失去母亲爱的恐惧感，很可能会再次被唤起，所有这些在没有得到进一步修通前，难以想象A能顺利停药、怀孕。这些对怀孕的担心，分离、独立的困难，均可能会以持续需要药物的方式体现出来。另一方面，A在分离上的困难，同样可能会发生在与药物的分离上，尽管药物作为非生命的客体。而回过头去看，当时她面对停药的毫无反应和担心，恰恰可能是应对分离的一种防御。

所有这些动力层面上的因素在治疗中充分讨论后，A终于在进入治疗2年后逐步停药，当然，这次的停药并非以怀孕为目标，而是在能够面对各种复杂矛盾情感时，不再那么需要药物，哪怕她依然时不时会有担心、紧张。

另外，在与治疗师的关系中，前期的她表现得非常顺从，很努力，经常在治疗中向我报告她每周的收获、思考，极少对治疗有抱怨或不满，而我的反移情则是感觉A脆弱而敏感，有种想保护的感觉，同时又有些谨慎、小心翼翼，生怕哪里伤害到她。但有一次，我居然把她的治疗给忘了，这对我来说是很罕见的事情。但也就是恰恰这一次的“意外”，让A能够暴露更多真实的感受，她流着泪说，“之前一直害怕的事情还是发生了，我经常会担心，是不是我对你来说没那么重要，你不太重视我的感受。”在经过这一次深入的讨论，包括她与父亲的关系，她做了很多努力来试图在情感层面上获得她父亲的回应，可惜的是，很多时候，A父亲总是显得挺严肃，很少见到他的笑容，并且态度常常很生硬，让A非常伤心。在这次治疗后，A开始能够表达一些对我的期待，某些时候的失望，但不那么担心我会对她“态度冷淡”。而此时的我便成了A的自体客体，能够接受和包容她所有的情感，包括负性的情感，并给出我的情感回应，曾经作为自体客体的药物，相应地可能就更容易放下了。

非常有意思的是，当她能够明确表达目前暂时不想怀孕生育时，A妈妈也逐渐接受了这一事实，同时A丈夫也支持她的决定，在停药半年后，她在治疗中开始描述好友怀孕、生育的过程，她有些好奇，并谈论她的一些担心，同时也逐渐留意起怀孕、生产方面的一些信息，偶然会想象如果有一天，她自己成为母亲，那将是什么样一种情形。停药一年后的一次治疗中，她突然说道，她和她丈夫最近已经决定，开始正式备孕，阅读一些书籍、网上浏览相关知识，包括幼儿的喂养教育方面。备孕3个月后，她怀孕了。虽然刚开始时，她显得有些紧张、不安，但不久这种紧张不安就消退了，转而是更多现实的准备和考虑，比如胎教、参加准妈妈培训班等。

4 总结

从上述案例中，我们可以看到药物对于病人不同层面上可能的心理动力意义。不仅如此，如果病人在内心深处，在无意识层面上十分“抗拒”药物，拒绝药物的“进入”，拒绝药物在他体内发挥作用，不难想象药物本身的药理活性将难以得到应有的体现，临床上的药物抵抗或有不少与此相关，有时药物甚至可成为病人与医生“博弈”的媒介。

当然，本文并非旨在鼓励病人尽早停药，而是希望探索在药物疗效、停药复发，以及药物的抵抗中所潜含的心理动力学因素，从而更好地让药物在其合适的位置、恰当的时机发挥最大的作用，毕竟每个抑郁症病人的具体情况各异，心理社会因素所占比重不同，相应地，药物和心理治疗在其中所扮演的角色也就因人而异。