急性缺血性脑卒中病人静脉溶栓治疗的临床预后影响因素分析

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随着疾病谱的改变，急性缺血性脑卒中已成为我国居民的主要死因之一，具有高发病率、高致残率、高病死率等特征，从而给病人、家庭与社会带来沉重的负担[1-3]。而缺血半暗带的存在为急性缺血性脑卒中的溶栓治疗提供了理论依据，通过溶解血栓使闭塞的脑动脉再通，防止缺血组织发生不可逆的损伤，进而恢复缺血周围区的血液供应[4-5]。重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue type plasminogen activator，rt-PA)是目前广泛应用于急性缺血性脑卒中的溶栓治疗药物，具有很好的安全性、有效性，但是严格的时间窗、昂贵的费用对于溶栓治疗有一定的限制，特别是溶栓治疗后潜在的出血风险严重影响病人的预后[6-7]。传统危险因素，如年龄、糖尿病、心脏病、高血压、卒中病史、血脂异常和吸烟仍是重要危险因素，但是否是预后影响因素还有待探讨[8-9]。除此之外，其他危险因素在相关研究中也有报道，比如体温、低三酰甘油水平、高血浆C反应蛋白水平、低白蛋白水平等[10]。本研究探讨急性缺血性脑卒中病人静脉溶栓治疗的临床预后影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用回顾性研究方法，选取2013年9月—2016年2月在我院诊治的急性缺血性脑卒中病人120例，纳入标准：发病4.5 h内的初次急性缺血性脑卒中病人；3个月内无死亡情况发生；头颅CT检查排除脑出血，且无与神经功能缺损相对应的明显低密度病灶；签署知情同意书；年龄大于18岁；无意识障碍。排除标准：入院48 h内应用肝素和凝血酶原时间延长；3个月内有颅内出血或严重的头部外伤史；14 d内进行过大的外科手术；近3周内有泌尿或者消化系统出血；颅内出血病史者；妊娠与哺乳期妇女。本研究得到医院伦理委员会的批准。入院时根据病人及家属是否同意静脉溶栓治疗分为对照组和溶栓组，各60例。两组病人的性别、年龄、合并疾病、收缩压、舒张压、血糖、发病到治疗时间、入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

1.2 治疗方法 溶栓组静脉给予注射用rt-PA治疗，剂量为0.9 mg/kg，先静脉推注10%，其余剂量连续静脉输注，60 min滴完。对照组给予常规治疗：奥扎格雷钠氯化钠注射液80 mg静脉输注。两组抗血小板、扩张脑血管、保护及营养脑细胞、适当脱水、活血化瘀等治疗方法与药物相同。

1.3 观察指标 危险因素：收集溶栓组病人资料，包括性别、年龄、合并疾病、收缩压、舒张压、血糖、发病到治疗时间、入院时NIHSS评分、既往卒中史、溶栓前血白细胞计数、血小板计数等。安全性：记录两组治疗后90 d的症状性脑出血与非症状性脑出血情况。

1.4 疗效评定标准

1.4.1 近期疗效 在治疗后28 d 根据脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分标准评定，基本痊愈：神经功能缺损评分减少91%～100%；显著进步：神经功能缺损评分减少46%～90%；进步：神经功能缺损评分减少18%～45%；无效：未达到上述标准甚至恶化。

1.4.2 远期预后 在治疗后90 d采用改良的Rankin量表(mRS)进行评定，mRS评分0分～1分为远期预后良好，2分～6分为远期预后不良。

2 结 果

2.1 两组近期疗效比较 治疗后28 d，溶栓组与对照组总有效率分别为85.0%和68.3%，溶栓组总有效率高于对照组(P<0.05)。详见表2。

2.2 两组远期预后比较 治疗后90 d，溶栓组远期预后良好率为75.0%，对照组为56.7%，观察组明显高于对照组(P<0.05)。详见表3。

2.3 安全性比较 治疗后90 d，溶栓组症状性脑出血与非症状性脑出血等并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。详见表4。

2.4 影响因素分析 在溶栓组中，以远期预后不良作为应变量，以调查的内容作为自变量，Logistic回归分析显示，年龄、入院时NIHSS评分、糖尿病、发病到治疗时间为影响急性缺血性脑卒中病人静脉溶栓治疗的临床预后危险因素(P<0.05)。详见表5。

3 讨 论

在我国，卒中已成为民众死亡的主要原因之一，其中80.0%左右为急性缺血性脑卒中，因此降低卒中尤其是急性缺血性脑卒中病人的死亡率及病残率极为重要[11-12]。

迄今为止，4.5 h内静脉溶栓治疗仍然被认为是治疗急性脑梗死唯一有效的方法，溶栓药物可使溶酶原转换为纤溶酶，纤溶酶可将纤维蛋白链裂解从而使血凝块溶解，挽救处于可逆性损伤状态的半暗带脑组织，恢复缺血周围区的血液供应，纠正病人的神经功能[13]。rt-PA是第二代溶栓药物，对人体无抗原性，是一种主要由血管内皮细胞产生的丝氨酸蛋白酶，能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合，且溶栓作用局限于血栓形成部位，特异性更强[14]。急性缺血性脑卒中的治疗疗效分为近期疗效及远期预后，本研究显示，治疗后28 d时溶栓组与对照组的总有效率分别为85.0%和68.3%，溶栓组总有效率高于对照组(P<0.05)；治疗后90 d溶栓组远期预后良好率为75.0%，对照组远期预后良好率为56.7%，观察组远期预后良好率明显高于对照组(P<0.05)，说明静脉溶栓治疗能显著改善病人的神经功能缺损情况，改善病人的远期预后。

表2 两组近期疗效比较

表3 两组远期预后比较

表4 两组安全性比较 例(%)

表5 影响急性缺血性脑卒中病人静脉溶栓治疗的临床预后危险因素

急性缺血性脑卒中常见并发症有症状性脑出血与非症状性脑出血[15]。从机制上分析，脑卒中病人发病时，机体处于高凝状态，凝血功能亢进，常规治疗时纤溶酶不但降解纤维蛋白和纤维蛋白原，而且直接或间接地激活血小板，可导致血浆和溶栓局部呈高凝状态，导致治疗后脑出血的发生[16-17]。rt-PA仅能降解纤维蛋白凝块，也能降解血循环中的纤维蛋白原，降低血黏度，防止已通血管再闭塞[18]。本研究显示，溶栓组治疗后90 d的症状性脑出血与非症状性脑出血等并发症发生率分别为0.0%、3.3%，对照组治疗后90 d的症状性脑出血与非症状性脑出血等并发症发生率分别为6.7%、13.3%，溶栓组症状性脑出血与非症状性脑出血等并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，也说明rt-PA的应用具有很好的安全性。 溶栓是能迅速开通闭塞脑血管的有效方法，rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的安全性和有效性已得到验证[19-20]。但是也有部分病人出现预后不良的情况，为此找出可能影响溶栓预后的相关因素可指导临床上更好地选择溶栓病人，并为预测溶栓病人预后提供更好的依据[21-22]。本研究Logistic回归分析显示，年龄、入院时NIHSS评分、糖尿病、发病到治疗时间为影响急性缺血性脑卒中病人静脉溶栓治疗的临床预后危险因素(P<0.05)。为此在改善预后中，应在时间窗允许的情况下尽快行溶栓治疗，治疗过程中积极控制血糖，迅速恢复血流，可以挽救缺血半暗带的脑组织，减轻神经功能缺损症状。

总之，急性缺血性脑卒中病人采用rt-PA静脉溶栓治疗具有很好的近期、远期疗效，也有很好的安全性，年龄、入院时NIHSS评分、糖尿病、发病到治疗时间为影响预后的危险因素，需要积极加强预防性控制。

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