品管圈指导下降低血培养污染率的对策*

刘晓莉 王红梅 杨成洋 刘 玢

(深圳市儿童医院，广东 深圳 518000)

品管圈指导下降低血培养污染率的对策*

刘晓莉 王红梅 杨成洋 刘 玢

(深圳市儿童医院，广东 深圳 518000)

目的 通过品管圈活动探讨采集血培养标本的规范性，以降低儿童血培养污染率。方法 回顾分析2014年1月—12月在深圳市儿童医院呼吸病区住院患儿所采集的1087例血培养标本的数据资料(设为对照组)；将2015年1月利用品管圈方法，通过对护理人员的专业培训，规范血液标本的采集等对策，将2015年全年采集的687例住院患儿血培养标本的数据设为干预组进行比较，统计其阳性检出率及污染率。结果 品管圈实施前后的血培养阳性率无明显改变，但血培养污染率有显著差异(P<0.05)。结论 血培养的污染率与护理人员的相关专业知识、无菌操作意识、血培养标本采集方法以及检验科室对血培养结果的报告机制密切相关。

血培养；污染率；无菌操作

血液感染是严重的感染性疾病，具有发生率低，危险性高的特点。血培养是通过对血液标本的培养来检测血液中是否有微生物的方法，是全身感染性疾病诊断以及用药的重要依据。据文献报道目前血培养的污染率在0.6%～6.2%之间，血培养标本的污染不仅贻误病情诊断，同时会延长患者的住院时间，尤其是婴幼儿处于免疫空窗期，对疾病耐受能力差，使用大量抗生素会产生不必要的风险，因此降低血培养的污染率在临床诊疗中有着重要的意义[1]。品管圈(quality control circle，QCC)是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成的小圈团体，全体合作、集思广益，按照一定的活动程序和质量管理工具来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。自2015年我科护士与检验科相关人员共同开展了以减少血培养污染为主题的品管圈活动，近1年来通过该项目的实施，有效地降低了血培养的污染率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取符合纳入标准的入院治疗患儿1774例,按是否进行品管圈活动的时间划分为干预组687例和对照组1087例。干预组为2015年实施品管圈活动以后的患儿，年龄从1月到5岁，男365例，女322例；对照组为2014年实施品管圈活动以前的患儿，年龄从1月到6岁，男612例，女475例。

1.2纳入标准 由住院医师开具血培养医嘱的所有患儿。患儿出现以下体征时可作为采集血培养的重要指征：发热(≥38℃)或低温(≤36℃)；寒战；白细胞增多(>10×109/L)，特别有“核左移”未成熟的或带状的白细胞增多；粒细胞减少(成熟的多核白细胞<1×109/L)；血小板减少；皮肤粘膜出血；昏迷；多器官衰竭；或同时具备上述几种体征时应采血培养。

1.3方法

1.3.1对照组 对照组患儿采血操作按疾病标准护理常规进行。

1.3.2干预组 干预组患儿采血操作按照实施品管圈活动的要求进行。品管圈小组由护士和检验科相关人员组成，通过品管圈查找出影响血培养污染率的真因和要因，干预组在实施采集标本基本步骤的基础上融入更多针对真因及要因的对策，进行相关专业知识的理论及操作培训，更为严格的把握采血的指征、充分做好血液标本采集前的准备、增强护士在整个采血过程中的无菌观念、规范血培养标本的送检及存储、加强与检验科的联络，配合细菌微生物室了解相关情况，并积极采取相应处理措施，具体如下。

1.3.2.1血液标本的采集指征 检查的时机建议在应用抗菌药物之前及寒战或发热初期。

1.3.2.2操作前准备 (1)环境准备：标本采集统一在处置室进行，30平米的房间安装2台医用空气消毒机，分3个时间段6小时进行空气消毒，提前半小时完成扫地、清理等工作，采集标本时请家长在外面等候，由责任护士抱患儿入室采集，减少空气中细菌数量。(2)操作者准备：操作者的无菌操作意识极为重要。要求护士六步洗手法清洗双手，采集时使用最大的保护屏障(无菌手套、口罩、帽子)以减少细菌的污染。采血护士除非佩戴无菌手套，否则在患儿皮肤消毒后不得触碰其皮肤。(3)患儿皮肤准备：采集血培养前请家长为患儿用肥皂清洗采血部位，尤其需要清理干净采集部位的脱屑及死皮再用肥皂反复搓洗清水洗净。

1.3.2.3消毒处理 (1)皮肤消毒：按照皮肤消毒三步法：第一步，对静脉穿刺部位采取70%乙醇拭擦30 s以上；第二步，进而利用碘伏作用30 s以上，之后通过穿刺点往外以直径1.5～2.0 cm进行画圈消毒，消毒范围大于5 cm；第三步，采用70%乙醇进行脱碘处理。(2)血培养瓶的消毒：去除血培养瓶的瓶帽后，采用复合碘消毒剂消毒2遍血培养瓶橡皮塞，同时保证注入血液前干燥。

1.3.2.4血培养标本采集途径 由于儿科特点，尽量避免反复穿刺，因此所有患儿均采用新置入的外周静脉留置针内采血。外周静脉留置针穿刺采血与直接静脉穿刺采血，血培养标本污染的发生率差异无统计学意义[2]。

1.3.2.5血培养标本要求 (1)采集血量：每个培养瓶抽取的血量与血液中分离的病原菌存在变量的关系，当培养的血量从2 ml增加到20 ml时血培养的阳性率增加30%～50%，即培养的血量每增加1 ml，阳性率增加3%～5%[3]。由于儿科的特殊性，采血量只要在1～3 ml即可送检。(2)采血份数：采用一套血培养标本(一个部位)。(3)标本的存储及运送：医院统一安装自动传输系统，标本采集后均可做到立即送检。

1.3.2.6加强对采血护士的培训 将血培养理论及操作培训纳入层级培训，提高降低血培养污染率对于临床诊断、治疗的认识：污染菌的鉴别①可疑污染：可疑污染菌为皮肤表面和环境中常见的细菌，根据文献，对凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)、棒杆菌属、芽孢菌属、微球菌属、酿脓链球菌等病情污染可能性判断[4]。②判断污染菌：同一患者48 h内多次或单次多份可疑污染菌报阳性，即判断检出病原菌；同一患者48 h内多份送检只有1份或多瓶送检只有1瓶可疑污染菌报阳性，即判断污染菌。48 h内单次单份送检培养瓶可疑污染菌报阳性为污染菌。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0软件处理数据，计数资料组间比较采用卡方检验，P≤0.05为有统计学意义。

2 结 果

2014年我科血培养标本为1087例，报阳数34例，污染数19例，其中阳性率3.13%，污染率1.75%；2015年我科血培养标本为687例，报阳数22例，污染数5例，其中阳性率3.20%，污染率0.73%。品管圈实施前后的血培养阳性率无明显改变，差异无统计学意义；但2015年的血培养污染率低于2014年(P<0.05)，差异具有统计学意义。

3 讨 论

迄今为止，尽管医学界在技术、操作等各方面已作出巨大的努力，但血培养的污染仍无法避免。为了进一步改善患儿血培养标本的采集质量，科室于2015年初确定了以降低血培养污染率为主题的品管圈活动，成立由病区9名护士组成的“精采圈”(精确采集之意)，由护士长担任组长一职，进行统一的策划、负责各方面的协调安排、每季度邀请检验科技师对全科人员进行培训与季度结果反馈，召开多次会议，收集意见资料、圈内成员进行头脑风暴，从多角度深入分析该主题存在的问题，共同制定计划并如期开展培训。采血护士的无菌观念及操作熟练程度关系到整个采血过程的规范化，所以应定期对采血护士进行相关理论及操作培训，定期考核，成绩不合格者不准予采集血培养标本资格。Minoz[5]的研究表明，将经过培训与未经过培训的采血人员进行研究对比，两者利用相同的采血标准进行采血，结果显示经过培训的采血人员其血培养污染率约1.2%，而未经过培训的约8.4%，差异具有统计学意义(P<0.05)。其次在品管圈的指导下，从具体操作流程上查找血培养污染的原因，并根据实际情况进行细节改进，例如增加处置室的空气消毒时间，减少空气中细菌数量；把握采血时机，研究[6]表明，细菌通常在寒战或发热前1小时入血，超过发热峰值后病原菌的检出率会随之降低；消毒血培养瓶顶部，有文献[7]表明，处理血培养瓶顶部和未经处理血培养瓶顶部的污染率分别为2.3%和3.4%；延长消毒时间，大于等于30 s，大量文献报道消毒时间会明显影响消毒剂的效果；最后需要强调，在降低血培养污染率的环节中，检验科血培养结果的报告机制也会影响污染率，部分医院对于血培养报告的机制设定的参差不齐，从而导致部分标本培养时间过长，增加了标本污染的风险，出现假阳性。血培养阳性危急值报告制度是指，当仪器报警显示有阳性瓶时，检验人员第一时间联系临床医生及护理人员，了解送检标本的质量，提前鉴别培养菌的真实性，如考虑致病菌，可早期指导临床治疗，如考虑为污染菌，可提前重新送检标本，有效降低假阳性。实行血培养阳性危急值报告制度主要作用是缩短了检验周期，从而降低血培养的污染率，确保检验结果的真实性和有效性。护理人员应配合细菌、微生物室检验人员了解采血过程，加强相关科室的联络，并积极采取相应处理措施。研究表明，通过上述对策的实施，能够有效降低血培养的污染率，这一举措将为儿童败血症的临床诊断和治疗提供最可靠的实验室依据，同时也减少了抗生素的使用，最大程度保证患儿医疗护理安全。

[1] 朱健.比较两种采血方法在血常规检验中的应用[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18(5)：617.

[2] 徐钟秋，沈雪萍，儿科血培养两种采集方法标本污染比较分析[J].护士进修杂志，2014，29(6):11.

[3] Alain Minoz.Research progress of effectivity reduce the blood culture contamina-tion rate[J].N Engl J Med,2007,52(1):21

[4] Yishai HC.Initial concention of Staphylococus epidermidis in simulated peduatr-ic blood cultures correlares with time to positive results with the automated cont-inuously monitored BACTEC blood culture system[J].Clin Microbiol，2002，40(3):898-901.

[5] Caesy AL,Elliott TSJ.Contamination of catheter-drawn blood cultures[J].J Clin Microbiol Infect,2007,13(2):110-111.

[6] 周庭银，倪语星，王明贵.血流感染实验诊断与临床诊治[M].上海：上海科学技术出版社，2011：40-46

[7] 刘凤霞，郑春荣，赵晖.血培养分析前的护理质控[J].吉林医学，2007，28(4)：5263.

国家呼吸疾病重点实验室开放课题基金(2007DA780154F0910)。

刘晓莉(1976—)，女，大连人，主管护师，本科，主要从事临床护理工作。

R473.5

B

1004-7115(2018)01-0095-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2018.01.036

2017-10-27)