中药熏洗联合关节镜清理术治疗骨性膝关节炎患者疗效及其对炎性因子的影响

王 鑫，曹得玉，静晓明，魏福勇

(唐山市玉田县中医医院骨一科，河北 唐山 064100)

骨性关节炎(osteoarthritis,OA)为老年人退行性病变疾病，系由增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的原发性或继发性关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生病变，从而使关节逐渐破坏、畸形，最终发生膝关节功能障碍的一种退行性疾病，是一组具有不同病因学但却有相似生物学、形态学及临床特征的疾病[1-2]，其中以膝关节的发生率较高。其临床表现为缓慢发展的关节疼痛、压痛、僵硬、关节肿胀、活动受限和关节畸形等。OA导致的痛苦和残疾严重损害患者的生存质量，并已成为当前社会面临的严重社会及经济问题之一。随着我国人口逐步进入老龄化时代，预计OA的发病率也会越来越高。基于此，我院对诊治的骨性膝关节炎患者给予自拟中药熏洗联合关节镜清理术治疗，取得了良好的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2014年1月至2016年12月本院诊治的骨性膝关节炎患者66例作为研究对象，均符合美国风湿学会制定的KOA诊断标准[3]。患者无严重的心、肝、肺、肾等重要器官疾病，同时排除结核病和各种肿瘤及炎性反应性等疾患，患者无其他禁忌证。男24例，女42例，年龄52.6～80.8(60.4±15.6)岁， 病程5.5～18.6(7.4±2.6)年。66例中，单膝发病15例，双膝发病51例；基础病痛风12例，类风湿关节炎23例，膝关节炎骨质增生23例，外伤史32例，糖尿病23例，有遗传史18例。所有患者的关节活动能力均受到不同程度限制，并伴随有肿胀、疼痛及体积不等的关节积液。根据治疗方法不同，将患者随机分成2组各33例。2组患者性别、年龄、疼痛评分、治疗情况等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组患者采用自拟中药熏洗，方剂组成：姜活20 g，独活20 g，防风15 g，桂枝15 g，细辛10 g，川芎20 g，海风藤30 g，茯苓20 g，片姜黄20 g，苏木20 g，冰片1 g(后下), 加水2000 ml 浸泡1～2 h,之后水煎约20 min后倒于盆中，将患膝置于盆上方距药液10～15 cm熏蒸，并用多层毛巾或厚垫覆盖以保温，当温度降低至约40 ℃时用毛巾蘸药液热敷患膝，注意以耐受为度且防烫伤，每次熏洗30 min,每日1次，连续0.5个月为1个疗程，而后休息3 d继续第2个疗程的治疗。观察组患者在对照组熏洗基础上，联合关节镜清理术。患者采用硬膜外阻滞，下肢常规上止血带，依膝关节镜手术标准行髌韧带内外侧入路，在膝关节镜(采用美国史赛克公司生产的关节镜系统)直视下行清理术：首先以生理盐水持续冲洗关节腔，依次探查膝关节髁间窝、胫股关节内外侧间室、外侧沟、髌上囊、髌股关节内外侧沟，全面探查关节内病变及关节咬合情况，主要清除炎性分泌物、明显炎性增生物、致痛物质、游离体、软骨碎屑，摘除漂浮软骨，磨削台阶状软骨破损区及影响关节活动的骨赘，刨削增生充血肥厚的滑膜组织，并将破损半月板修整成型，打磨局部损伤软骨，破损软骨下钻孔减压，改善血液循环；对髌骨关节活动受限者松解髌外支持带，对髂间窝狭窄患者行扩大成形术；术后采用绷带加压包扎膝关节，留置引流管 24～48 h 后拔除，并鼓励患者术后进行关节屈伸功能及股肌训练。

1.3 观察指标

于治疗前、治疗2个月后对2组患者进行分析、评价：(1)采用西安大略和麦克马斯特大学骨性关节炎指数量表(WOMAC)评分[4]：此评分量表从疼痛、僵硬和关节功能三大方面评估髋膝关节的结构和功能，共有24个项目，包含整个骨关节炎的基本症状和体征。其中疼痛的部分有5个项目，僵硬的部分有2个项目，关节功能的部分有17个项目。 每项分为5级(无：0分，轻微：1分，中等：2分，重度：3分，很重：4分)；(2)临床疗效评价：根据《中药新药临床研究指导原则》[5]评定如下：临床控制：疼痛消失，关节活动正常，X线正常，积分减少≥90%；显效：无疼痛，关节活动基本正常， X线好转，积分减少≥70%；有效：疼痛基本消失，轻度关节活动限制， X线好转，积分减少30%；无效：未达标准。(3)临床特点：疼痛、僵硬、功能、总分(WOMAC评分)；(4)炎性因子检测：采取患者早晨空腹肘静脉血5ml，采用湘仪离心机仪器有限公司生产的L400型低速离心机， 以2500 r/min离心10 min，分离血清置-20 ℃冰箱保存检测炎性因子。采用ELISA法，试剂盒由美国RB(RAPIDBIO)公司提供，仪器采用北京普朗公司的DNM-9602型酶标仪；采用全自动全血CRP快速检测仪(QR-1000)(深圳市汇松科技发展有限公司)测定CRP。所有操作均严格按产品说明书进行；(5)不良反应。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组临床疗效比较

表1显示，观察组治疗后总有效率93.9%，高于对照组的75.8%(P<0.05)。

表1 2组治疗效果比较 [例(%)]

2.2 2组膝关节功能比较

表2显示，治疗前2组疼痛、僵硬、功能、总分比较差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后2组均有好转, 观察组好于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组炎性因子比较

表3显示，治疗前2组炎性因子比较差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后2组均下降, 观察组低于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 2组不良反应比较

治疗期间2组患者均未见其他不良反应。

3 讨论

OA为慢性退行性骨关节病，又称增生性膝关节炎、老年性膝关节炎，临床上多见于 50～60 岁以上人群，女性多于男性，其病因与机械损伤和生物因素密切相关[6]。本病病因尚不太清楚，但与性别、年龄、职业、代谢、损伤等关系密切。其病理变化为关节软骨退行性变所致的以骨质增生为主的关节病变，滑膜炎性反应是继发性病变[6]。

表2 2组治疗前后膝关节功能比较分)

注：与治疗前比较：*P<0.05；与2组同期比较：#P<0.05

表3 血清炎性因子比较

注：与治疗前比较：*P<0.05；与2组同期比较：#P<0.05

OA 主要临床表现为疼痛和活动障碍。由于患者体内气血亏虚，机体劳损，正气不足，风湿寒侵袭机体的关节部位，使气血津液运行不畅、脉络瘀阻，由此导致关节部位出现疼痛、肿胀等症状。传统中医认为，肾藏精主骨生髓，肝藏血主筋，关节炎的发病与肝脏和肾脏关系密切[7]。

普遍认为，与衰老、性别、创伤(如重复性压力损伤、剧烈运动等)、炎症、体质量、代谢障碍和遗传等因素相关[5]。按病因学分为原发性骨性关节炎和继发性骨性关节炎，原发性骨性关节炎往往受衰老、体质量、遗传、代谢障碍等因素影响，而继发性骨性关节炎常继发于关节创伤(如重复性压力损伤、剧烈运动等)、炎症和畸形病变等[8]。OA的病理过程在诸多因素作用下，关节软骨由于磨损或细胞代谢障碍而出现损伤[9]。膝部麻木或肿痛，其特点是初起疼痛为发作性，后为持续性，劳累后加重，上下楼梯时疼痛明显，常向股与小腿甚至足背放射，偶伴足趾、小腿冷痛，长期不愈可触及痛性结节和条索，膝关节功能受限。近年来有研究认为，以骨内静脉瘀滞为特征的骨内血流动力异常及由此所致的骨内高压的变化，可能在膝关节骨性关节炎的发病中起重要作用。

关节镜手术可修整破损的软骨面，将损坏的半月板切除或成型，切除增生肥厚的滑膜，去除妨碍运动的骨赘，消除髁间窝撞击现象，取出关节内游离体，同时大量的生理盐水冲洗关节腔内致病的病变组织和炎性介质，改变关节内环境，阻断骨关节炎的恶性循环，有利于炎性反应的消退及正常关节滑液分泌[9]；同时滑膜切除有消肿、止痛及改善关节功能的作用，以达到缓解症状、延迟病变进展的目的。

IL-6是由多种细胞(单核/巨噬细胞、内皮细胞、间充质细胞及滑膜细胞等)分泌的一种促炎细胞因子,具有促进炎性细胞聚集、破骨细胞活化、刺激滑膜血管翳形成等作用，并最终导致关节炎症及骨破坏，在RA发生发展过程中起重要作用[10]。

Th17细胞分泌多种前炎性细胞因子，其中主要表达IL-17，IL-17能够刺激免疫细胞及非免疫细胞产生促炎细胞因子(如IL-6、TNF-α)及趋化因子的表达，引起组织细胞浸润和组织破坏[11-12]。 IL-23属于IL-12家族，由活化的巨噬细胞和B淋巴细胞分泌产生，主要参与机体抗感染免疫、抗肿瘤免疫及自身免疫性疾病调节。IL-23 作为一种调节因子,可促进Th17细胞产生IL-17，促进炎性反应的发生[13]。在机体组织受到损伤、炎性反应、感染或肿瘤破坏时，肝脏合成CRP显著增加，可以在数小时内急剧上升数倍或数百倍，2～3 d达到峰值，待病情改善时逐渐下降并恢复正常。 白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)是CRP合成的主要刺激因子，CRP可以激活补体和加强吞噬细胞的吞噬而起调理作用，从而清除入侵机体的病原微生物和损伤、坏死、凋亡的组织细胞，在机体的天然免疫过程中发挥重要的保护作用。

本方中羌活、独活相须为用，祛风湿、止痹痛效果显著；防风祛风除湿、止痛，为风药之润剂，治风通用药，与羌活配伍祛风湿、止痹痛之力更强；桂枝温通经脉，治疗寒凝血滞诸痛证；川芎活血行气、祛风止痛，为血中气药，治疗血瘀气滞诸痛证，与桂枝配伍，二者共奏活血化瘀、行气止痛之效；细辛祛风湿、止痹痛；茯苓利水渗湿，为利水消肿之要药；姜黄破血行气、通经止痛，与川芎伍用加强活血祛瘀、行气止痛之效；海风藤祛风湿、通络止痛；苏木行血破瘀、通络止痛；冰片开窍醒神、清热止痛。诸药合用达到活血化瘀、祛风除湿、通络、止痛之功效。中药熏蒸具有理疗和中药治疗的双重功效。现代研究发现，OA以中药熏蒸治疗可提高疗效，明显降低红细胞沉降率、C-反应蛋白等炎性因子和透明质酸水平[14]，而关节镜清理术联合中药熏蒸治疗OA疗效更确切、明显[15]。本文所述中药熏洗配合关节镜清理术，比单纯关节镜清理术治疗OA效果明显提高，2种治疗方法比较差异有统计学意义。

中药熏洗疗法以中医基本理论为指导，本方药

材具有理气活血、化瘀散结、强健筋骨、祛风除湿等功能，能够较好地改善骨内微循环，促进骨内外微环境平衡，降低骨内压，起到调和除湿的目的[16]。根据患者病情调配方药，经煎煮后以蒸汽熏洗膝关节治疗疾病是一种物理疗法，通过湿热对局部或全身皮肤的刺激，促进血管扩张，加强血液循环，改善局部或全身的组织营养代谢，调节局部或全身神经、肌肉、器官的功能。在具体临床实践中，还可以考虑局部、全身或半身的熏洗、熏蒸，辅之外敷治疗，能迅速改善患者的临床症状。本结果表明，自拟中药熏洗辅助治疗膝关节骨性关节炎，可明显提高疗效，改善患者症状，值得临床推广应用。

本文无效病例治疗组2例，对照组8 例，究其原因可能是患者年龄偏大、病程较长、僵硬和功能评分较高致疗效不佳，以及熏洗的时间问题、扩大应用范围等都亟待解决。

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