替格瑞洛与氯吡格雷对STEMI患者炎症水平及预后的疗效比较

刘育苗，兰燕平，闫世林

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是心血管疾病中的急危重症，多由冠脉不稳定斑块破裂继发血栓形成，导致冠状动脉完全阻塞所致[1]。冠脉介入治疗(PCI)为目前治疗STEMI的主要手段之一，应用抗血小板药物可降低患者PCI术后血栓等心血管事件，并且改善患者预后。本研究拟比较替格瑞洛与氯吡格雷对STEMI患者炎症水平的影响及预后的疗效，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2014年3月～2016年12月医院收治的急性STEMI拟行PCI手术患者共120例，年龄 30～70（51.6±12.3）岁。 按患者入院顺序编号，采用随机数字表法分为替格瑞洛组(n=63)和氯吡格雷组(n=57)，两组性别、年龄、体质指数、心血管危险因素(吸烟史、高血压、高血脂、糖尿病)、研究期间药物治疗(β受体阻滞剂、ACEI、他汀类药物、PPIs)、生化指标(血糖、肌酐、尿素氮)等比较均无统计学差异(P＞0.05，表1)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准实施，所有入组的患者均签署了知情同意书。

1.2 入选标准 纳入标准：（1）符合急性STEMI诊断标准[2]，且拟行PCI手术患者；（2）发病12 h之内；（3）首次发生急性心肌梗死。排除标准：（1）有应用替格瑞洛禁忌证或氯吡格雷抵抗者；（2）既往有PCI术或冠状动脉搭桥术(CABG)史，或近期有其他手术或创伤史者；（3）肝肾功能异常者。

1.3 药物治疗 确诊急性STEMI后，替格瑞洛组PCI术后口服替格瑞洛片(阿斯利康制药公司，国药准字 J20130020)180mg，90mg/次，2 次/d；氯吡格雷组PCI术后口服硫酸氢氯吡格雷片(杭州赛诺菲制药有限公司，国药准字 H20056410)600mg，75 mg/次，1次/d。

1.4 检测指标 于PCI术前和服药72 h后，采患者静脉血，分离血清，采用Modularp P800型全自动生化分析仪(RCHE公司)及配套试剂检测高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平；采用酶联免疫吸附检测白细胞介素(IL-37)和内皮细胞特异性分子1(ESM-1)水平，试剂盒购自武汉基因美生物科技有限公司。

患者出院后，通过电话进行随访，了解患者出院后1个月的心血管及出血事件发生情况。心血管事件包括心源性死亡、心肌梗死及卒中；出血事件包括主要出血(危及生命/致死性)、次要出血、轻微出血[3]。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例和百分率表示，组间比较分别采用t检验或χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后hs-CRP、ESM-1和IL-37水平比较 与PCI术前比较，服药72 h后，替格瑞洛组血清hs-CRP、ESM-1和IL-37水平均显著下降，且低于氯吡格雷组(P＜0.05)；氯吡格雷组仅hs-CRP和IL-37水平显著下降，而ESM-1水平无显著变化(P＞0.05)。见表2。

2.2 心血管及出血事件比较 患者出院后1个月，两组心血管事件、出血事件及总不良事件的发生率比较均无统计学差异(P＞0.05，表3)。

3 讨论

抗血小板治疗是当前治疗急性冠状动脉综合征(ACS)的重要措施之一。替格瑞洛是一种新型口服抗血小板药物，可与血小板ADP受体P2Y12可逆性结合，停药后患者血小板功能也随之快速恢复。本研究中，两组心血管事件发生率比较无统计学差异，这与国外的研究不一致[4]，笔者推测这可能与样本量较小，随访时间短有关。此外，两组的出血事件无统计学差异(P＞0.05),表明替格瑞洛没有显著增加患者出血风险，可认为其安全有效。

表1 两组一般资料比较

表2 两组治疗前后hs-CRP、ESM-1和IL-37水平比较

表3 两组主要疗效终点[n(%）]

C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等循环炎症标志物与缺血性事件及较差的ACS预后呈正相关[5-6]。CRP可促进单核细胞粘附和迁移到血管壁[7]，在动脉粥样硬化和炎症环境中有重要作用。白细胞介素-37(IL-37)是IL-1家族新成员，在炎症调节中有重要作用。有研究报道，在兔颈动脉斑块泡沫细胞中发现了IL-37[8]；而ACS患者血清IL-37水平升高，表明IL-37与动脉粥状硬化及急性冠脉综合征有关[9]。本研究中，患者服药72 h后，氯吡格雷组血清hs-CRP和IL-37水平均显著高于替格瑞洛，表明替格瑞洛抑制炎性因子的效果优于氯吡格雷，也说明抗血小板药物抑制粥样硬化斑块进展的机制除了抑制血小板和血栓形成之外，也与抑制炎症反应有关。

动脉粥样硬化(AS)是多因素导致的病理生理过程，除炎症反应外，内皮功能紊乱也在动脉粥样硬化的初始以及进展的过程中起到了非常重要的作用。紊乱的内皮促使脂质和细胞浸润，脂质蛋白氧化及炎症反应，进而导致动脉粥样硬化形成。因此，评估血管内皮功能对不良心血管事件具有一定的预测价值。内皮细胞特异性分子-1(ESM-1/Eodocan)作为一种反映内皮功能紊乱的新型生物标记物[10]，引起了学者们的关注。Kose等[11]报道，与健康受试者相比，急性冠状动脉综合征患者血清ESM-1水平显著增高，表明ESM-1在血管疾病，器官特异性炎症和内皮依赖性血管病理障碍有着重要作用[12]。本研究发现，服药72 h后，格瑞洛组血清ESM-1水平显著低于氯吡格雷组，提示替格瑞洛有改善血管内皮的作用。

综上所述，替格瑞洛在降低STEMI患者炎症因子水平，改善血管内皮功能等方面优于氯吡格雷；两者在缺血终点事件、出血事件以及总不良事件方面无显著差异，需要大样本的临床研究进一步证实。

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