22例功能性构音障碍儿童言语矫治的疗效研究

李青青 孙爱军 张娟娟 何鑫燕 肖永涛

功能性构音障碍(functional articulation disorders，FAD)是指构音器官无明显形态及结构异常，语言发育已达到4岁水平以上，但存在构音错误并呈固定状态[1]。FAD是儿童最常见的一种构音错误类型，流行病学资料显示，国外3～7岁儿童FAD的患病率为10%，我国有研究显示学龄前儿童中FAD的总流行率为7.4%[2]。FAD不仅妨碍患者日常言语交流，还影响其心理及学习进度。随着社会发展水平和人们健康意识的提高，该病越来越引起患者家长的重视。本研究通过对22例FAD儿童进行言语矫治，旨在为临床开展此类言语语言障碍治疗提供参考。

1　对象与方法

1.1　研究对象

随机抽取2011年2月～2016年6月因主诉口齿不清，前来浙江省儿童早期干预中心言语矫治门诊康复的儿童22例。通过询问病史，相关问卷，行为测听、ABR听性脑干反应等主客观听力测试，韦氏幼儿、学龄儿童智力量表等智商测试，排除智力、听力障碍，个别神经系统等排除借助三级医院；确诊为功能性构音障碍儿童，男12人，女10人；年龄4岁5个月～7岁7个月，平均5岁4个月。

1.2　研究方法

1.2.1基本信息采集 自编基本情况调查表了解患者出生史、疾病史、家族史等基本情况，包括主要抚养人、主要抚养人文化程度等基本情况、家庭语言环境（语言种类、家庭成员是否存在吐字不清）、日常沟通方式、饮食习惯（是否存在喜欢软食、经常含饭、进食慢、咀嚼不充分、流涎持续时间长）等。

1.2.2口腔运动功能评估 由3位专业言语矫治师结合对家长的问询，参照卢红云、黄昭鸣著的《口部运动治疗学》中下颌、唇、舌等口部运动功能评估进行评估[3]，如口腔是否敏感（进食粗糙食物时易恶心），下颌、唇、舌等自然放松状态及模仿运动状态的分级等。评估结果以主训矫治师为主，若出现结果分歧再次会诊达成统一意见。

1.2.3语音清晰度评估 由3位专业言语矫治师采用黄昭鸣等的汉语构音能力测验词表[4]进行测试，矫治前后分别测试一次，评价患者语音清晰度状况。评估结果以主训矫治师为主，若出现结果分歧再次会诊达成统一意见。

1.3　训练方案

1.3.1训练模式 以一对一的矫治模式为主，康复中心每周2～3次，每次两个30分钟共1小时，4周为一个疗程，共计3个疗程。根据评估结果选择相应的基础性训练、针对性训练和综合性训练内容。家庭巩固性康复训练每天30分钟，辅以日常生活中的随机性构音器官刺激运动，如早晚刷牙时的刷舌头、漱口，刺激舌尖、舌根。

1.3.2训练工具及设备 口部运动治疗工具：如指套、压舌板、儿童牙刷等，同时准备适合患者的零食；构音练习的材料设备：如相关视频资料、镜子、构音图卡以及情境对话性玩教具，Dr.Speech-3c启音博士构音训练仪等。

1.3.3基础性训练 放松训练，如颈部的放松练习、声带的放松练习；下颌的刺激、强化、运动，如下颌的上下运动、下颌与唇、舌的分离运动；唇的刺激、强化、运动，如唇的圆展运动；舌的刺激、强化、运动，如舌尖的抵抗运动，舌的上、下、左、右运动。

1.3.4 针对性训练

1.3.4.1 感知学习 采用视觉、听觉相结合反馈(如看口型、照镜子、听录音、看视频等)，尝试认识自己的发音问题，辨认正确音和错误音的区别，感知正确音的发音位置、发音方式等。

1.3.4.2 习得学习 错误音的习得学习，通过音素、音节、单词、短语、句子到连续的口语交流，反复训练[5]。以/g/音的习得为例：用压舌板一端抵住患者舌叶，轻轻地往舌根方向推进，这时患者可轻松发出/g/；也可让患者处于仰卧位，在言语矫治师的讲解示范下，尝试正确摆放发/g/时舌的位置，舌根抬起，抵住软腭，形成阻碍，然后突然打开，有较弱的气流冲出。/g/音诱导出后，采取“洗牌”等游戏方式，遵循单音节-多音节-句子-短文的顺序由简到难地强化构音。如单音节——哥、高、给、弓等；多音节——高兴、哥哥、蛋糕、干什么、开关盒、钓鱼竿、刮刮卡、刚刚好等；句子——哥哥比弟弟高、我喜欢吃蘑菇、姑姑在吃蛋糕等；儿歌绕口令——分果果、狗与猴、窝和锅、花和瓜等。/g/音与其它音的语音切换练习。如/g/与/d/的语音切换，d-g：大哥、蛋糕、德国、灯光、代购、电工、订购、点歌、冬瓜、地瓜等；g-d：高度、轨道、广东、感动、观点、高低、关掉、关灯、糕点、古董等；d-g-d：蛋糕店、大哥大、订购单、打个盹、德国队等。

1.3.5综合性训练 综合性训练采用设置情境性教学或利用日常生活中的相关情境引导主题对话，提高患者自发性语言中目标音构音的清晰度，例如设计“挂号看病”情境。

1.4　统计学处理

采用SPSS 20.0对数据进行处理，进行配对样本t检验。

2　结果

19例患者存在口部运动下颌、唇、舌等构音器官运动问题，矫治后均得到不同程度改善。

患者语音清晰度如表1所示，22例FAD儿童矫治前最低34.2%，最高85.5%，平均62.4%；矫治后最低73.3%，最高100%，平均92.9%，平均提高了30.5%。经配对样本t检验，FAD儿童训练后言语清晰度极显著高于训练前（P＜0.01）。

表1　患者训练前后语音清晰度

3　讨论

3.1　构音器官的运动训练是针对性构音训练的基础

构音是通过口唇、舌、下颌、软腭等诸多肌肉的协调运动，包括舌位的变化、舌肌的紧张度等，改变声道的形状，而产生语言的过程，这些构音器官利用复杂的协调性保证构音运动的功能。在构音训练中，构音器官的运动直接影响发声，有学者研究显示：FAD患儿均存在不同程度的口部运动功能障碍，提示FAD可能与构音运动机能发育落后等因素相关[6]。口肌等构音器官的训练可以增强功能性构音障碍儿童对口腔结构的意识，促进口腔感知触觉正常化，改善他们发音说话时口部肌肉结构所需的自主活动的准确性，并增强口部肌肉的独立活动力，建立连续发音活动的肌肉力量和耐力。采用口肌训练对儿童功能性构音障碍的改善是行之有效的方法[7]。因此矫治构音要以构音器官的协调运动为基础。

当前很多家庭存在喂养过于精细、包办代替过多等现象，孩子大运动、手眼协调、手的精细运动机会减少，导致需要更加精细运动的构音器官发育也受到影响。如经常给孩子准备汤饭或细、软食物，养成进食时经常口含食物、不愿咀嚼，囫囵吞食、就餐时间长等不良习惯，造成了口腔运动技能及舌运动协调障碍而致构音障碍。本研究通过自制基本情况调查表、评估口腔运动功能了解患者喂养及下颌、唇、舌等构音器官运动功能等情况，在针对性构音训练前先展开基础性的放松、构音器官刺激、强化、运动训练，确保了针对性构音训练开展时音位的可控性。

3.2　根据儿童的年龄特点设计适合的构音游戏

幼儿具有活泼好动、好模仿、情绪性强、自制力差、认识活动以具体形象为主的特点。游戏能满足幼儿好动、自制力差的特点。单纯的构音训练相对比较枯燥，尤其要改变异常构音模式，建立正确的构音模式过程。有学者认为，口肌趣味游戏利用游戏的结合能够让患儿对言语训练更加感兴趣，更加配合地进行言语训练，起到事半功倍的效果[8]。

本研究的构音训练设计，不仅内容由简到难，层层递进，而且采用游戏形式，利用情景对话等融入构音训练于一日生活中，增强了训练的趣味性和患者的自信心。训练设计将基础性训练融入患者日常生活各环节。刷牙是患者天天都要进行的生活环节，在该环节执行过程中直接加入口令化的刷舌头、漱口，直接达到了刺激舌尖、舌根目的。针对性构音环节，通过“洗牌”、“构音设备”等游戏方式，促使患者在游戏的过程中自然而然地训练了发音。而综合性训练采取了情境性教学或日常生活中的相关情境练习，通过引导主题对话，促进了患者自主语言的练习。

3.3　重视家长指导的作用，确保家庭康复训练

家庭教育是对孩子健康成长不可缺少的一种教育，有着学校教育、社会教育不可代替的作用。孩子成长过程中的大部分时间是在家庭中度过的，孩子的全部生活与家庭小集体有密切的联系。有研究认为，家庭语言环境、家庭教育方式、家庭喂养方式、辅食添加时间等是引起学龄前儿童功能性构音障碍的家庭因素[9]。言语康复也是一个系统工程，家长是重要的康复管理者和实施者。在家庭中康复的情景更为自然，康复形式的针对性也比机构强。有些家庭是父母共同参与，有的则是爷爷奶奶、外公外婆一同进行康复，家庭成员参与康复的程度和质量对于康复训练的效果具有十分重要的作用。因此，越来越多的学者重视家庭康复和家长的指导。例如，苏畅等人[10]探讨了家庭口腔运动训练对功能性构音障碍的影响，研究结果显示在康复机构指导下以家庭为中心的康复方式疗效显著。

本研究要求家长每天坚持开展家庭康复训练，在康复患者的同时指导家长家庭康复实践。家庭巩固性康复训练每天至少30分钟，同时辅以日常生活中的随机性构音器官刺激运动，使得生活中的事物更易于患者理解和接受，生活中出现频率高的事物练习的机会也更多，因而保证了家庭康复训练与机构康复训练的结合，使得康复内容得以延伸，康复效果得到了巩固。

参考文献：

[1]王慧，鲍毓，徐琳，等.儿童功能性构音障碍的临床分析及言语[J].中华物理医学与康复杂志，2011，33(11)：835-838.

[2]江茹，赵生全，张铁松，等.功能性构音障碍儿童言语异常及矫治效果研究[J].Journal of Audiology and Speech Pathology，2011.19(3)：260-262.

[3]卢红云，黄昭鸣.口部运动治疗学[M].上海：华东师范大学出版社，2010.109-117.

[4]黄昭鸣，杜晓新.言语障碍的评估与矫治[M].上海：华东师范大学出版社，2006.113-117.

[5]李青青，姜丽萍，张娟娟，等.舌根音构音障碍的个案研究[J].中国听力语言康复科学杂志，2014，12(3)：223-224.

[6]李咏雪，张涛，陈少贞.语音矫治结合口肌训练对功能性构音障碍的作用[J].按摩与康复医学，2015，6(4)：14-16.

[7]翟燕，宋晓萍，翟佳，等.口部肌肉治疗在功能性构音障碍儿童语言训练中的应用[J].中国康复，2014，3(29)：166-166.

[8]夏薇，张爱霞.口肌趣味游戏在言语治疗中的应用[J]，家庭医药，2016，(7)：296-296.

[9]吴宗文，钟燕，刘康香，等.学龄前儿童功能性构音障碍的家庭因素分析[J].实用预防医学，2010，17(2)：306-307.

[10]苏畅，徐秀娟，施炳培，等.家庭口腔运动训练对功能性构音障碍的影响[J].按摩与康复医学，2011，24(8)：6-6.