针刺联合按摩及语言训练治疗不同年龄儿童构音障碍疗效观察

郝新征，胡香玉，张旭业，王建伟

(平顶山市中医医院儿科，河南 平顶山 467000)

构音障碍是指由于神经病变引起的与言语相关的肌肉麻痹、收缩力减弱或运动不协调而导致发声、发音、共鸣、韵律、呼吸等的异常[1-2]。构音障碍主要表现为发声异常、吐字不清楚、音量及音调异常、构音异常等，对患儿的口语表达、正常交流及心理健康会造成不同程度的影响[3-4]。中医认为，言语障碍病位在构音发音器官、五脏、经络、气血及脑，言语构音与心、肝、脾、肺、肾等脏器均有密切关系，任何脏器的气机功能变化均可引起构音障碍[5-6]。在常规语言训练的基础上联合针刺、按摩疗法实现了中西医结合、多法配合、多途径康复治疗，可有效调节构音运动肌群，促进语言发育。本研究旨在探讨针刺联合按摩及语言训练对不同年龄构音障碍患儿构音清晰度、口部运动功能、构音功能的影响，以期为临床治疗构音障碍提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年11月至2019年11月平顶山市中医医院儿科收治的构音障碍患儿为研究对象。病例纳入标准：(1)年龄1～6岁；(2)智力、听力正常。排除标准：(1)唇腭裂、舌系带过短等导致的语言障碍；(2)脑性瘫痪、神经精神疾病导致的构音障碍；(3)合并抽动症、孤独症、对立违抗障碍、广泛发育障碍等疾病；(4)临床资料不完整。本研究共纳入构音障碍患儿243例，按照年龄将患儿分为低年龄组(2～4 岁)和高年龄组(5～8 岁)。低年龄组128例，男82例，女46例；年龄2～4(3.14±0.36)岁；构音障碍程度：轻度31例，中度82例，重度15例；构音障碍类型：功能性构音障碍113例，运动性构音障碍15例。高年龄组115例，男83例，女32例；年龄5～8(6.24±0.45)岁；构音障碍程度：轻度23例，中度69例，重度23例；构音障碍类型：功能性构音障碍97例，运动性构音障碍18例。2组患儿的性别、构音障碍程度及构音障碍类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，所有患儿监护人签订知情同意书。

1.2 治疗方法所有患儿给予语言训练、针刺及面部肌肉按摩联合治疗，共治疗12 周。(1)语言训练：①采用鼓腮、吹气等方法训练患儿的唇、软腭、舌等运动；②指导患儿控制气流，通过冲击声带以发出声音；③指导患儿呼吸过程中咳嗽，以发出韵母“a(啊)”，并持续发音，继而尽可能发出元音；④控制音量，先从小到大，然后从大到小，交替改变，同时逐步扩大音调，使患儿鼓腮、吸气，采用吹纸张、吹吸管等方法克服鼻音化。语言训练每日1次，每次20 min。(2)针刺治疗：选穴主穴为百会、四神聪、顶颞前斜线下2/5区(该区系人体面、舌、口腔、咽部在大脑皮层的功能定位区)，配穴根据患儿情况选取，如神庭、悬厘、正营等。采用1寸毫针，右手大拇指、食指执针，以30°斜刺角度迅速刺入头皮至帽状腱膜下层，指下阻力感减小后使针身沿刺激区穴线继续进针0.5寸，快速捻转；每次1～2 min，间隔10 min行针1次，留针时间为30 min；每日针刺治疗1次，每周5次。(3)面部肌肉按摩：采用口周按摩法，以拇食指相对用力揉捏患儿面颊，在有条索处适度加力，以患儿能耐受为宜，按摩口腔内、面部及口周肌群，揉按水沟、迎香、下关、翳风、地仓等穴位，每个部位操作各20次，每日按摩1次。

1.3 观察指标

1.3.1 构音清晰度和口部运动功能评分分别于治疗前及治疗6、12周后评估患儿构音清晰度和口部运动功能。(1)构音清晰度评分：在光线充足且安静的诊室中测试，借助构音测量和训练仪采集患儿的声音和口部运动，采集过程中应用被动跟读及个别施测的方法，由3名经过统一评估标准培训、普通话二级甲等及以上、且能够熟练操作构音测量与训练仪的治疗师进行测试，每例患儿测试时间为20～30 min。评分方法：有50个单音节词，每个音节播放3遍，每遍间隔时间1～2 s，患儿跟读，治疗师通过患儿的18项音位、36对最小音位发音情况对比的正确率和音位习得情况评判，并由计算机最终自动计算构音清晰度评分。(2)口部运动功能评分：采用口部运动功能量表评估，包括唇部(8项)、舌部(16项)、下颌(9项)，治疗师根据唇、舌、下颌在模仿状态以及自然状态的活动范围、位置、运动速度和控制能力等运动情况评估患儿的口部运动功能，分为0～4级，分别记作0～4分，并由计算机最终自动计算口部运动功能评分，得分越高表明口部运动功能越好。

1.3.2 构音障碍改善情况分别于治疗前、治疗12周后对患儿进行构音检查，评估患儿构音障碍改善情况。采用中国康复研究中心制定的《汉语构音障碍评定法(CRRC版)》评估患儿构音障碍改善情况，包括构音检查、器官检查。言语功能分级标准[7]：1级：吐字完全不能够听懂；2级：吐字不清楚，有时能够听懂，可说出单音节，但是不能够成句；3级：吐字稍欠清楚，音嘶声较重，语言表达意思能够明白一般，经常需要重复，且疲劳现象较为明显；4级：吐字较为清楚，可以理解，有时需要重复，且会有疲劳现象；5级：吐字和声音均清楚，且言语表达为良好。

1.3.3 临床疗效治疗12周后根据患儿构音障碍改善情况评估患者治疗效果。基本痊愈：言语功能分级为5级；显效：言语功能分级提高2～3级；有效：言语功能分级提高1级；无效：言语功能分级无变化[8]。总有效率=基本痊愈率+显效率+有效率。

2 结果

2.1 2组患儿构音清晰度和口部运动功能评分比较结果见表1。治疗前2组患儿构音清晰度、唇部运动功能、舌部运动功能及下颌运动功能评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；2组患儿治疗6、12周后构音清晰度、唇部运动功能、舌部运动功能及下颌运动功能评分均显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患儿治疗12周后构音清晰度、唇部运动功能、舌部运动功能及下颌运动功能评分均显著高于治疗6周后，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗6、12周后，低年龄组患儿构音清晰度、唇部运动功能、舌部运动功能及下颌运动功能评分均显著高于高年龄组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患儿构音清晰度和口部运动功能评分比较

2.2 2组患儿构音障碍改善情况比较结果见表2。治疗前2组患儿言语功能比较差异无统计学意义(Z=0.820，P>0.05)；2组患儿治疗12周后言语功能显著优于治疗前，差异有统计学意义(Z=3.354、7.941，P<0.05)；治疗12周后低年龄组患儿言语功能显著优于高年龄组，差异有统计学意义(Z=3.941，P<0.05)。

表2 2组患儿构音障碍改善情况比较

2.3 2组患者临床疗效比较低年龄组患儿治疗后基本痊愈35例，显效37例，有效41例，无效15例，总有效率为88.28%(113/128)；高年龄组患儿治疗后基本痊愈14例，显效23例，有效49例，无效29例，总有效率为74.78%(86/115)；低年龄组患儿总有效率显著高于高年龄组，差异有统计学意义(χ2=7.444，P<0.05)。

3 讨论

构音器官由口腔、软腭、悬雍垂、唇、舌、下颌、咽腔、鼻腔等构成，其中对构音造成主要影响的是唇、舌、下颌的运动功能[9]。构音障碍包括功能性构音障碍、运动性构音障碍。功能性构音障碍患儿的器官功能及结构未出现异常，但患儿说话会伴有口齿不清，且出现歪曲音、省略音、替代音，其发病可能与饮食结构异常、语言环境、神经系统发育不成熟等有关[10-11]。运动性构音障碍是因发音器官的神经肌肉发生器质性病变，引起发音器官运动不协调、肌张力异常、肌肉无力而导致的言语运动控制障碍，患儿常见病因为小脑损伤[12-13]。构音障碍通常是在幼儿时期学习了错误的构音，并且对这种构音养成习惯而导致，对患儿的认知、语言、交流造成严重影响[14]。

现代医学认为，构音障碍的主要发病机制为与发音有关的肌肉运动不协调、收缩力减弱或者肌肉麻痹，主要表现为共鸣、呼吸、韵律、发音等方面的变化。构音障碍言语损害的程度与神经肌肉受损的程度一致，言语肌群的运动速度、力量、范围、方向和协调性影响言语的清晰度[15]。中医认为，构音障碍属于“语迟、口软、口硬、中风、瘖痱、风喑”等范畴，治疗原则主要为通经活络、调气活血[16]。常规语言训练、针刺治疗联合面部肌肉按摩以中医学脏腑经络理论为依据，创新“疏经开窍、醒神启语”的治疗原则，醒脑活血、疏通经络、通利关窍，使各脏腑器官得以濡养，脏腑体表得以沟通，增强脑皮层神经细胞的兴奋性，从而调节构音运动肌群，促进语言发育[17]。而头皮针系短针、细针，只在头皮刺激部位平刺留针，既不影响患儿活动，也不影响患儿其他功能训练，操作简便，安全性高，不良反应少，患儿痛苦小[18]。有学者认为，构音障碍与“心火暴甚”有关，而心主神明，且心气通于舌，若脉络受阻、心血运行淤阻，则言语蹇涩不利[19]。针刺可刺激中枢神经，本研究选取的百会穴联系着脑部，通达经络，连贯着周身的经穴，四神聪在头部，针刺这2个穴位可化痰利咽、醒脑开窍。针刺治疗不仅可以刺激皮质神经细胞，使之兴奋性发生变化，还可以刺激脑细胞，改善神经元，促使神经功能恢复。而按摩口腔及周围经络，可促进肌肉的协调，使筋肉经络得以通畅，使与发音有关的肌肉尽可能放松，有利于言语的恢复。同时，配合常规语言训练，训练唇、软腭、舌等运动，并指导发音，可促进言语功能改善[20]。本研究结果显示，治疗6、12周后，2组患儿构音清晰度、唇部运动功能、舌部运动功能及下颌运动功能评分均显著提高，且低年龄组患儿构音清晰度、唇部运动功能、舌部运动功能及下颌运动功能评分均显著高于高年龄组；表明针刺联合按摩及常规语言训练可有效提高不同年龄构音障碍患儿的构音清晰度和口部运动功能，尤其对于低年龄患儿效果更好。中国康复研究中心制定的《汉语构音障碍评定法(CRRC版)》通过积分统计的方法对言语功能进行分级，可更直接地反映病变损伤程度，从而更好地评估构音障碍改善情况和治疗疗效。本研究结果显示，治疗12周后，2组患儿言语功能显著提高，且低年龄组患儿言语功能显著优于高年龄组，低年龄组患儿治疗总有效率显著高于高年龄组；表明针刺联合按摩及常规语言训练可有效改善不同年龄构音障碍患儿的构音功能，且对于低年龄患儿的构音功能改善效果更佳。

综上所述，相对于高年龄构音障碍患儿，针刺联合按摩及常规语言训练能有效提高构音障碍患儿的构音清晰度和口部运动功能，改善构音功能，提高治疗效果，尤其对于低年龄患儿的效果更佳。因此，应加强儿童构音障碍康复的专病治疗体系建设，对于有构音障碍的患儿需及时治疗，以促进构音障碍患儿的全面康复。