脑白质疏松与脑梗死的相关性及危险因素

程力群

(江南大学附属医院 无锡市第四人民医院 神经内科, 江苏 无锡, 214062)

脑白质疏松症(LA)是指脑室周围或皮质下脑白质的一种缺血性改变，最初是由加拿大学者[1]于1987年提出的一个影像学的诊断术语。由于脑白质疏松症常常导致认知功能下降，表现为慢性进行性痴呆，它的出现可作为脑损害的早期标志。关于LA的发病机制尚未完全明了，多数认为LA属于脑小血管病，与小动脉粥样硬化和血流动力学障碍有关。脑梗死即缺血性卒中，也是一种局部脑组织区域缺血缺氧坏死的疾病。研究[2-3]发现脑梗死患者常并发脑白质疏松症，二者之间有密切的相关性。本研究对102例脑梗死患者进行临床观察，探讨LA发生与脑梗死的关系及LA发病的危险因素，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

收集2016年6月—2017年6月在本院神经内科接受治疗的脑梗死患者共102例，以是否并发LA将患者分为LA组与非LA组。其中LA组52例，男28例，女24例，平均年龄(67.23±7.69)岁;非LA组50例，男26例，女24例，平均年龄(64.72±8.98)岁。

脑梗死诊断: 按照全国第4届脑血管病学术会议修订的脑血管病诊断标准，经过头颅影像学检查确诊。脑白质疏松症诊断: ① 临床症状可出现抑郁、认知功能障碍、思维及计算速度变慢、共济失调、尿失禁等; ② MRI检查可见两侧基本对称的侧脑室周围脑白质的斑点状或斑片状改变, T1加权像为低或等信号, T2加权像为高信号片状、点状影, FLAIR像为高信号。脑白质疏松严重程度分级: 按照Fazekas量表[4]进行严重程度分级。

纳入标准: ① 符合脑梗死的诊断标准; ② 年龄18～90岁，男女不限; ③ 患者意识清醒，可配合完成头颅CT或MRI、临床生化指标等检查; ④ 患者及其家属知情同意。排除标准: ① 存在其他可能引起脑白质病变的疾病，如自身免疫性疾病、中毒、感染、恶性肿瘤等; ② 近期接受过放疗、化疗、生物免疫治疗者; ③ 有严重心、肺、肝、肾功能衰竭者。

1.2　研究方法

收集患者基本资料，包括性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、冠心病史、高脂血症等，抽取患者入院第2天空腹外周静脉血，检测凝血指标[纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)、活化部分凝血活酶时间(APTT)]以及超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。

1.3　统计学方法

采用SPSS 16.0软件统计分析数据，符合正态分布的计量资料采用t检验，不符合正态分布的资料釆用秩和检验，结果以均数±标准差的形式表示，计数资料采用卡方检验, LA危险因素的分析采用Logistic回归分析，等级相关分析采用Spearman相关分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1　一般资料

2组患者在年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、冠心病史及高脂血症方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05); LA组高血压病史10年以上、腔隙性梗死的病例数多于非LA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2　凝血指标及hs-CRP水平

2组患者的纤维蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶时间(APTT)比较，差异无统计学意义(P>0.05); LA组D-二聚体(D-D)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平显著高于非LA组(P<0.05)。见表2。

表1　2组患者一般资料比较

与非LA组比较, *P<0.05。

表2　2组患者凝血指标及hs-CRP水平比较

与非LA组比较, *P<0.05。

2.3　LA与相关危险因素的关系

多因素Logistic回归分析中，以是否合并发生LA为因变量，以各危险因素为自变量，结果显示高血压10年以上、高D-D水平是脑梗死并发LA的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3　多因素Logistic回归分析

2.4　腔隙性脑梗死病灶数目与LA严重程度相关性

将LA组中腔隙性脑梗死按病灶数目分为1～2个、3～5个、5个以上3个类别，与LA的严重程度进行Spearman等级相关分析，结果显示腔隙性脑梗死中LA严重程度与腔梗病灶数目具有正相关性(相关系数=0.631,P<0.01)。

3　讨　论

脑白质疏松症是一种常见于老年人的脑部损害疾病，与认知功能障碍有关，主要表现为计算力、记忆力、执行力等方面的功能减退[5], 起病隐匿，在早期可以无症状或症状轻微，一度被认为是机体正常的衰老过程，从而被忽视。

脑白质疏松为小血管病变，病变的脑白质区主要由深穿支动脉供血，侧支循环少，并且脑深穿支动脉管径较小，长期高血压易引起小动脉血管结构改变，造成动脉内膜增厚和玻璃样变，形成动脉粥样硬化，使管腔变窄，造成慢性低灌注，导致深部脑白质长期处于缺血缺氧状态。此外，持续和反复发作的高血压损伤血管内皮，致血脑屏障受损，影响脑白质静脉回流，释放的血管源性毒素引起脑白质脱髓鞘改变，最终导致LA的发生。腔梗亦属于脑小血管病，发病机制及部位与LA相同，主要由于脑内小穿支动脉分布区血流动力学改变而造成的血栓形成和栓塞，而脑白质的病变程度又与脑内小动脉低灌注密切相关，众多研究[6]表明腔隙性脑梗死是LA发病的独立危险因素。本研究中, 2组高血压病例数相比较虽无显著差异，但LA组高血压病史10年以上的病例数多于非LA组，差异有统计学意义(P<0.05), 结合Logistic回归分析结果，提示高血压病程长更容易导致LA的发生。LA组腔隙性脑梗死的病例数多于非LA组，且LA严重程度与腔梗病灶数目呈正相关，提示深穿支小动脉栓塞越严重，脑白质区血液灌注越差，脑白质疏松的程度就越高。

hs-CRP是肝脏合成的一种炎症反应标志物，是心脑血管事件危险性的强有力预测因子，参与了动脉粥样硬化和血栓形成的病理过程。动脉粥样硬化与缺血性脑血管病的发生、发展密切相关[7], 其不稳定的斑块脱落易形成动脉血栓阻碍血流灌注，诱发脑血管疾病。目前认为，动脉粥样硬化在本质上是一种慢性炎症性增生性疾病，炎症反应是动脉粥样硬化发生发展过程中的关键因素。hs-CRP作为炎症反应标志物与动脉粥样硬化有着十分密切的联系。吕良芬[8]研究发现，动脉粥样硬化组患者血浆hs-CRP显著高于对照组(P<0.05), 在纠正了其他危险因子后, hs-CRP浓度增高是动脉粥样硬化人群的独立危险因子。黄华勇等[9]发现，中/重度LA组血清hs-CRP水平显著高于无/轻度LA组，提示hs-CRP介导的炎症可能参与LA的发病机制。D-D是交联纤维蛋白凝块经过纤溶酶水解产生的特异性降解产物, D-D增高反映机体存在高凝状态和继发纤溶酶蛋白溶解功能增强。当脑梗死发生时，机体处于高凝状态，高纤维蛋白促进血栓的形成，同时体内开始自发纤溶，此时会引起血液中D-D水平的增高。当D-D水平增高时, D-D结晶会直接造成血管内膜的损伤, D-D通过干扰纤溶系统使纤溶与凝血功能异常，进一步促进血栓形成阻塞脑血管。同时D-D可以促进血小板黏附、聚集，使血液处于高凝状态，造成血液流变学异常，深穿支小动脉受血流动力学影响而造成穿行的脑白质区低灌注，从而促进LA的发生、发展。赵新秀等[10]研究发现，脑白质疏松组D-二聚体水平显著高于非脑白质疏松组(P<0.05), Spearman相关分析显示，脑白质疏松程度与D-二聚体水平呈正相关(相关系数=0.089,P<0.05)。本研究结果显示，在脑梗死患者中LA组hs-CRP、D-D水平明显高于非LA组，表明hs-CRP、D-D与LA密切相关; 通过多因素Logistic回归分析显示, D-D是LA发病的独立危险因素(P<0.05), 而hs-CRP并非LA发病的独立危险因素(P>0.05), 这与以往的研究结果不一致[9], 可能与本研究观察样本量较少有关, hs-CRP在LA发病中的作用有待进一步深入研究。

[1] Hachinski V C, Potter P, Merskey H. Leukoaraiosis[J]. Arch Neurol, 1987, 44: 21-23.

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[7] 崔庆宏, 陈慧, 张拥波, 等. 急性脑缺血脑卒中中治疗新进展[J]. 临床和实验医学杂志, 2011, 10(23): 1879-1883.

[8] 吕良芬. hs-CRP与动脉粥样硬化相关性分析[J]. 中西医结合心血管病杂志, 2015, 3(25): 122-124.

[9] 黄勇华, 王国强, 林琅, 等. 高敏C反应蛋白与脑白质疏松症的相关性研究[J]. 解放军医学杂志, 2009, 34(7): 888-890.

[10]赵新秀, 归崎峰, 杨云梅. 老年代谢综合征患者血栓前状态与脑白质疏松的相关性[J]. 中华老年医学杂志, 2016, 35(4): 355-356.