持续肾脏替代治疗时机对感染性休克合并急性肾损伤患者预后的影响

殷静静, 郑瑞强, 林　华, 邵　俊

(江苏省苏北人民医院 重症医学科, 江苏 扬州, 225001)

感染性休克是ICU中危重患者死亡的主要原因, 可导致多器官功能损害，约50%的感染性休克患者合并有急性肾损伤(AKI), 发病率与病死率均很高[1]。目前连续性肾脏替代治疗(CRRT)是临床上治疗感染性休克合并AKI患者的主要手段。本研究选取感染性休克合并AKI患者，观察CRRT治疗不同开始时机对患者预后的影响，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

采用前瞻性随机对照研究方法，选择2015年6月—2017年5月苏北人民医院ICU收治的感染性休克合并急性肾损伤的患者。入选标准: 同时满足下列2项条件。① 感染性休克: 符合以下2项: 体温>38 ℃或<36 ℃; 心率>90次/min; 呼吸频率>20次/min或动脉血二氧化碳分压<32 mmHg; 白细胞计数>12×109/L或4×109/L; 或有感染的证据或高度怀疑感染; 予20 mL/kg液体复苏后，平均动脉压(MAP)<65 mmHg, 或者动脉血乳酸≥4 mmol/L; ② 根据RIFLE标准，达到Failure阶段: 肌酐增加量×3或肾小球滤过率(GFR)减少量>75%或尿量<0.3 mL/(kg·h)达24 h或无尿达12 h。排除标准: 慢性透析患者; 梗阻性肾病; 随机分组前需急性肾脏替代者(血钾>6.5 mmol/L, pH值<7.15, 急性肺水肿等); 入组前已接受肾脏替代治疗的AKI患者; 妊娠状态; 预期24 h内可能死亡; 有严重的基础疾病(如恶性肿瘤晚期、严重缺氧缺血性脑病、肝病末期、肝肾综合征等); 未签署知情同意书者。

1.2　方法

本研究应用随机数字表法，将满足上述条件患者随机分为早期CRRT及晚期CRRT组。早期CRRT组: 根据RIFLE标准诊断AKI达到F阶段后最多12 h内即开始CRRT; 晚期CRRT组: 根据RIFLE标准诊断AKI后至少48 h后开始CRRT。患者入组后均积极控制感染，给予器官功能支持治疗。根据分组不同时机开始CRRT, 采用Prismaflex血滤机，聚丙烯腈膜(AN-69), 留置中心静脉导管为血管通路。治疗模式选择连续性静-静脉血液滤过(CVVH), 血流量100～150 mL/min, 超滤率设定35 mL/(kg·h), 置换液为碳酸氢盐; 采用枸橼酸体外抗凝或肝素抗凝。在肾功能恢复(即停止CRRT至少24 h后尿量>1 000 mL/d, 应用利尿剂>2 000 mL/d)后停用CRRT。记录患者的一般资料，包括性别、年龄、身高、体质量、基础病史、手术史、血肌酐、尿素氮、血乳酸，急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分; 记录2组患者机械通气时间、CRRT时间、ICU住院时间，住院时间及存活情况。

1.3　统计学方法

应用SPSS 15.0统计软件。正态分布数据以均数±标准差表示，样本均数比较用t检验，计数资料应用χ2检验; 生存分析应用Kaplan-Meier生存分析曲线以及Log-Rank检验; 死亡危险因素分析采用Cox回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1　2组患者一般资料

在研究期间内共收集到符合分析要求的病例共计63例，其中早期组33例，晚期组30例。2组性别、年龄、基础病史、手术情况、疾病危重程度、治疗前肾功能、血pH、血乳酸等实验室指标均无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1　2组患者一般资料比较

2.2　2组患者预后比较

2组患者ICU住院时间、总住院时间以及CRRT时间比较均无显著差异(P>0.05)。早期组机械通气时间显著短于晚期组(P<0.05)。早期组发生1例严重的血小板减少症患者，经对症治疗后好转。见表2。研究期间未有失访患者，早期组28、60、90 d病死率分别为18.2%(6/33)、36.4%(12/33)、36.4%(12/33); 晚期组28、60、90 d病死率分别为20.0%(6/30)、30.0%(9/30)、33.3%(10/30); 2组相比无显著差异(P>0.05)。对2组患者分别进行Kaplan-Meier生存曲线分析，经Log-Rank检验2组各时段生存率差异均无统计学意义(χ2=0.380,P=0.574)。见图1。

2.3　患者死亡的危险因素分析

将性别、年龄、手术情况、病史、血乳酸、APACHEⅡ评分、血肌酐、尿素氮、治疗前MAP、血pH、机械通气时间等变量采用Cox回归分析，对上述变量拟合Cox模型并采用逐步回归进行变量筛选，提示血乳酸危险度(HR)为1.394, 95%可信区间为1.097～1.771,P=0.007, APACHE Ⅱ评分危险度(HR)为1.093, 95%可信区间为1.006～1.186,P=0.035, 是影响患者预后的独立危险因素。

表2　2组患者住院时间、机械通气时间、CRRT时间比较　d

与晚期组比较, *P<0.05。

图1　肾脏替代治疗不同时机两组患者生存曲线图

3　讨　论

感染性休克合并AKI在ICU中发病率高，病死率高达60%以上[1-2]。CRRT可以清除毒素及炎症介质、维持血流动力学稳定、纠正内环境紊乱并避免进一步的肾损伤，从而改善预后，是治疗感染性休克合并AKI的重要手段[3-4]。Bouman等[5]进行了一项随机对照研究，早期组在少尿后12 h内即开始CRRT, 而晚期组在BUN>40 mmol/L或出现严重肺水肿后才开始CRRT, 2组的28 d生存率相比无显著差异。Wierstra等[6]进行了一项荟萃分析表明，早期行CRRT并不改善患者病死率，对总住院时间以及ICU住院时间也没有影响。而早期CRRT可能会使患者承担不必要的风险，比如低磷血症、凝血功能障碍、导管相关性感染等，而这些不良事件可能会增加病死率，并且可能增加患者的经济负担[7-8]。但也有研究显示早期CRRT可能改善患者生存率。Oh等[9]进行了一项回顾性分析，将开始使用血管活性药物后2 d内行CRRT治疗定义为“早期CRRT”, 早期组28 d病死率明显低于晚期CRRT组。Karvellas、Wang等[10-11]荟萃分析也显示，早期开始CRRT可明显降低患者早期病死率，但对住院时间没有影响，但这两项分析其统计的研究存在异质性和局限性，大多为回顾性研究，并且病例数较少，缺少大样本的前瞻性的研究数据。因此目前关于CRRT治疗开始时机尚无统一标准，需要进一步的研究。

本研究以达到RIFLE分期诊断标准F阶段的感染性休克合并AKI患者为目标人群，将明确诊断后12 h内开始CRRT定义为早期, 48 h后定义为晚期，分析CRRT不同开始时机对感染性休克合并AKI患者存活率的影响。本研究结果显示，早期开始CRRT治疗与晚期开始CRRT治疗比较，患者各时间段存活率无显著差异。但早期组机械通气时间明显短于晚期组，早期行CRRT可能有助于早期脱机拔管，改善临床症状。

本研究的死亡危险因素分析也显示，血乳酸是导致感染性休克合并急性肾损伤患者死亡的独立危险因素。乳酸是葡萄糖无氧酵解的最终产物。乳酸的生成代表机体的缺氧、低灌注，其严重程度与休克的严重程度呈正相关，并且与预后相关，随着乳酸水平的上升，患者的病死率明显增高[12-14]。另外, APACHEⅡ评分也是感染性休克合并急性肾损伤患者死亡的独立危险因素，其综合了年龄、慢性健康及多项急性生理指标，有一定的判断预后的价值[15-18]。总之，本研究结果显示，对于感染性休克合并AKI患者(RIFLE标准Failure阶段)，早期开始CRRT治疗不能改善患者存活率。

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