血尿酸、血钙、血浆白蛋白的孕期改变与子痫前期联合预测的相关性

杨　林, 王亦雄

(江苏省扬州市妇幼保健院, 江苏 扬州, 225001)

妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率5%～12%, 尤其是重度子痫前期，是妊娠期常见的严重并发症，也是导致孕产妇及围产儿患病及死亡的重要原因[1-2]。子痫前期是多因素综合作用的结果，具有异质性。单一预测试验不能对所有的子痫前期发病者奏效，故联合预测尤为重要。目前国内外研究热点多为有分子标志物参与的联合预测，不易在各级医院推广。血尿酸、血钙、血浆白蛋白已被证实与妊娠期高血压疾病有关，本研究探讨联合监测血尿酸、血钙、血浆白蛋白与子痫前期的相关性，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2014—2016年扬州妇幼保健院围产门诊正规产前检查至住院分娩的单活胎孕妇，其中诊断为妊娠期高血压疾病患者128例，分为A组重度子痫前期患者66例, B组轻度子痫前期患者24例, C组妊娠期高血压患者38例。另随机选取68例正常妊娠孕妇为对照组(D组)。4组孕妇均无糖尿病、心脏病、慢性肾炎、免疫系统疾病等妊娠并发症及合并症，妊娠20周起常规予钙剂口服，指导孕期合理膳食。4组孕妇的年龄、妊娠次数、分娩次数、BMI基础资料对比无显著差异(P>0.05)。见表1。妊娠期高血压疾病的诊断标准参照2015年出版的第3版《妇产科学》。

1.2　研究方法

4组孕妇分别于孕15～18周、孕28～37周空腹抽取肘静脉血5～8 mL, 在室温25 ℃、湿度40%下，以4 000转/min离心10 min, 取上血清，标本皆为清澈透明，无溶血污染标本。放入-70 ℃冰箱内保存，待集中测定所检测指标。确定病例组与对照组后，从存储的标本中抽出上述病例组及对照组的血清标本，进行实验室指标检测。实验检测由专业实验人员在双盲操作下完成。

表1　4组临床资料的对比

1.3　统计学分析

2　结　果

孕中期血钙、血尿酸、血浆白蛋白均在正常范围。孕晚期A组3项指标与孕中期比较显著变化(P<0.05)。见表2。参考临床检测标准的正常范围值，将血钙<2.1 mmol/L、血浆白蛋白<35.0 g/L、血尿酸>360 μmol/L作为异常指标。随孕周增加，A组中孕晚期血钙、血尿酸、血浆白蛋白出现异常指标的病例数显著高于其他3组(P<0.05)。见表3。将血钙<2.1 mmol/L、血浆白蛋白<35.0 g/L、血尿酸>360 μmol/L作为预测界值，孕晚期血钙、血尿酸、血浆白蛋白的单项灵敏度及特异度显著低于3项联合预测的灵敏度及特异度(P<0.05)。见表4。

3　讨　论

3.1　血钙单项预测与联合预测子痫前期的分析

本研究4组基础资料无显著差异的孕妇，孕中期血钙、血尿酸、血浆白蛋白的均值均在正常范围，随着妊娠进展，孕晚期4组监测指标出现不同程度改变。重度子痫前期组下降明显，血钙均值低于检测正常值，其他3组虽均有下降，仍在正常范围。血钙在血液中的含量，与神经递质的传递、正常细胞功能的维持、各类蛋白质的合成、代谢均有密切的关系，随着妊娠期高血压疾病分级不同，钙含量下降亦不同[3-6]。研究证实低钙血症与子痫前期尤其是重度子痫前期的发生发展有关，血钙含量的变化与疾病的严重程度有相关性。本研究4组孕妇妊娠20周起常规予钙剂口服，合理膳食，监测发现孕晚期仍会出现钙持续减少。这与钙的摄取增加及相对摄入不足等有关[7]。血钙含量有易变性，可受外界诸多因素影响，如经济情况、文化程度、社会地位等。将血钙作为单项预测指标时灵敏度较低, 3项联合预测可明显提高其灵敏度，优于单项预测。

表2　4组生化指标孕中期及孕晚期的均值比较

与孕中期比较, *P<0.05。

表3　4组孕中期及孕晚期血钙、血尿酸、血浆白蛋白异常病例数比较[n(%)]

与A组比较, *P<0.05。

表4　血钙、血尿酸、血浆白蛋白单项预测及联合预测子痫前期的灵敏度与特异度比较　%

与血钙比较, *P<0.05; 与血尿酸比较, #P<0.05;与单项指标及二项指标比较, △P<0.05。

3.2　血尿酸单项预测与联合预测子痫前期的分析

基础尿酸水平是高血压发病的独立积极因子[8-9]。血尿酸超过360 μmol/L(女)时诊断为高尿酸血症(HUA)。有关血尿酸与子痫前期的关系得到国内外学者的广泛关注。越来越多的研究[10-12]表明，血尿酸与妊娠期高血压疾病的发展相互关联又相互影响，尤其是子痫前期患者血尿酸水平往往会有不同程度的升高，且血尿酸水平的高低与疾病的严重程度有关。Laughon等[13]研究证实，妊娠早期高尿酸水平患者子痫前期的发病风险较低尿酸水平患者明显增加。Wolak等[14]大样本研究表明，妊娠前20周患者血尿酸升高是妊娠期糖尿病及子痫前期共同的独立风险因素。本研究发现，孕中期血尿酸水平均在正常范围，孕晚期子痫前期组明显升高，尤其是重度子痫前期组。由此可见，血尿酸可敏感地反映早期肾功能的损害，是敏感的生化指标，可以成为子痫前期尤其是重度子痫前期的独立预测因子，孕期动态监测血尿酸对妊娠期高血压疾病尤其是重度子痫前期的早期预测有临床价值。但也有学者提出不同研究结果, Williams等[15]的研究和其他2个系统评价[16-17]认为，尽管血尿酸水平在子痫前期患者中有所升高，但其在子痫前期母婴结局的评估，尤其在子痫前期的早期诊断和预测中的作用与价值十分有限。本研究认为，血尿酸作为单项预测指标时对预测子痫前期有临床价值，但仍低于临床期待的预测值，对比联合预测时的灵敏度及特异度，联合预测可以优于单项预测。

3.3　血浆蛋白单项预测与联合预测子痫前期的分析

低蛋白血症是多种因素导致的临床症状，其发病机制可以从摄入到合成，从代谢到功能，使低蛋白血症的发生背景复杂，临床表现更复杂。妊娠期血容量逐渐增加、血液稀释，血浆蛋白自妊娠早期开始降低，如蛋白质储备不足，血浆蛋白则进一步减少，可能出现内皮功能紊乱，进而导致血管内皮损伤。Savvidou MD及朱英等[18-19]研究表明，内皮功能紊乱先于临床症状，最终发生妊娠期高血压疾病的孕妇虽孕早或中期未出现临床症状，但血管内皮早已发生损伤。血管内皮损伤，血管通透性增加，血浆白蛋白、球蛋白从肾小管滤过产生蛋白尿[20], 最终产生一系列临床症状。而低蛋白血症又会加重临床症状，造成血浆蛋白进一步减少，内皮进一步损伤。本研究亦得出血浆白蛋白的含量与妊娠期高血压疾病的严重程度有一定的相关性，但也发现血浆蛋白同血钙含量一样可受诸多因素影响。单项预测的灵敏度及特异度低于联合预测。

3.4　联合预测子痫前期的价值

子痫前期尤其是早发型子痫前期严重威胁着母婴健康和生存质量，是产科医师需要攻克的难题[21-22]。子痫前期的病理生理是个渐进的过程，在临床症状出现之前，病理生理改变早已发生。如何早期识别高危因素，早期预测、早期预防子痫前期，尽量延长孕周，改善围产儿结局，减少母体近远期并发症的发生是产科医师的重要课题[23-25]。本研究中，孕中期4组检测指标无显著差异，随孕周的增加4组检测指标的变化差异明显，尤其是重度子痫前期。单项预测可反应母体变化，但临床价值有限，联合监测可明显增加预测的灵敏度，故孕期持续联合监测对子痫前期的早发现有重要临床意义。对重度子痫前期尤其是早发型子痫前期的患者来说，早发现可为产科医师提供宝贵的时间进行干预及治疗，从而可改善围产儿结局，提高母婴生存质量。同时血尿酸、血钙，血浆白蛋白在各级医院均可开展，是一种方便、简单、易推广的预测方法。

[1] 谢幸, 苟文丽. 妇产科学[M]. 8版. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 64-71.

[2] Liang P Z, Le W D. Role of autophagy in the pathogenesis of multiple sclerosis[J]. Neurosis Bull, 2015, 31(4): 435-444

[3] 雷英妤. 孕期补钙预防妊娠期高血压疾病100 例临床观察[J]. 医学综述, 2012, 18(10): 3124-3125.

[4] 刘圣英, 杨建恩. 孕期补钙预防高危孕妇妊娠期高血压疾病的临床观察[J]. 中国计划生育和妇产科, 2012, 3(9): 59-61.

[5] 陈少妮, 刘桂香, 黄永辉. 妊娠期补钙预防妊娠期高血压疾病的临床观察[J]. 中国实用医药, 2009, 33(6): 30-31.

[6] 陈光萍. 孕期补钙对预防妊娠期高血压疾病发生的效果评价[J]. 中国现代医药杂志, 2012, 12(11): 82-83.

[7] Thurston T L, Wandel M P, von Muhlinen N, et al. Galectin 8 targets damaged vesicles for autophagy to defend cells against bacterial invasion[J]. Nature, 2012, 482(7385): 414-420.

[8] 王超英, 何金红. 高尿酸血症与高血压、肥胖、高血脂、血尿病的关系分析[J]. 实用医学杂志, 2010, 26(5): 819-821.

[9] 崔刘福, 杨文浩, 舒荣, 等. 中老年人高尿酸血症与心脑血管疾病危险因素相关性的研究[J]. 中国实用内科杂志, 2009, 29(7): 654-655.

[10]Vázquez-Rodríguez JG, Rico-Trejo EI. Role of uric acid in preeclampsia-eclampsia[J]. GinecolObstetMex, 2011, 79(5): 292-297.

[11]Parrish M. Maternal serum uric acid of >6 mg/dL: threshold for increased maternal and perinatal risk in patients with severe/superimposed preeclampsia[J]. Am J Obstet Gynecol, 2009, 201(6): 270-271.

[12]Wolak T, Sergienko R, Wiznitzer A, et al. High uric acid level during the first 20 weeks of pregnancy is associated with higher risk for gestational diabetes mellitus and mild preeclampsia[J]. Hypertens Pregnancy, 2012, 31(3): 307-315.

[13]Laughon S K, Catov J, Powers R W, et al. First trimester uric acid and adverse pregnancy outcomes[J]. Am J Hypertens, 2011, 24(4): 489495-489504.

[14]Wolak T, Sergienko R, Wiznitzer A, et al. High uric acid level during the first 20 weeks of pregnancy is associated with higher risk for gestational diabetes mellitus and mild preeclampsia[J]. Hypertens Pregnancy, 2012, 31(3): 307-315.

[15]Williams K P, Galerneau F. The role of serum uric acid as a prognostic indicator of the severity of maternal and fetal complications in hypertensive pregnancies[J]. J Obstet Gynaecol Can, 2002, 24(8): 628-632.

[16]Cnossen JS, de Ruyter-Hanhijarvi H, van der Post JA, et al. Accuracy of serum uric acid determination in predicting pre eclampsia: a systematic review[J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2006, 85(5): 519-525.

[17]Thangaratinam S, Ismail K M, Sharp S, et al. Accuracy of serum uric acid in predicting complications of pre-eclampsia: a systematic review[J]. BJOG, 2006, 113(4): 369-378.

[18]朱英, 蒋建峰, 沈梅, 等. 妊娠期高血压疾病患者孕中期血管内皮功能变[J]. 国优生与遗传杂志, 2012, 20(5): 84-89.

[19]Savvidou M D, Hingorani A D, Tsikas D, et al. Endothelial dysfunction and raised plasma concentrations of asymmetric dimethylarginine in pregnant women who subsequently develop pre-eclampsic[J]. Lancte, 2003, 361( 9368): 1511-1517.

[20]苏叶青. 妊娠期高血压疾病患者血清、胎盘组织中VEGF、vWF的表达及其与24小时尿蛋白定量的相关性研究[D]. 延安大学, 2013.

[21]杨孜. 生物学标记结合临床风险推动子痫前期预测更上一层楼[J]. 中华围产医学杂志, 2011, 7: 385-389.

[22]黄萍, 张林艳, 姜文静. 早发型重度子痫前期的诊治进展[J]. 中国妇产科临床杂志, 2014, 15(1): 92-94.

[23]杨孜. 子痫前期预测预防是固步自封, 还是探索求进强化预警[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2014, 1(30): 3-7.

[24]李力. 子痫前期研究现状与思考[J]. 中国计划生育和妇产科, 2014, 6(1): 32-33.

[25]Park F, Russo K, Williams P, et al. Prediction and prevention of early onset pre-eclampsia: The impact of aspirin after first trimester screening[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2015, 46(4): 419-423.