经尿道等离子前列腺分叶剜除术治疗良性前列腺增生的疗效

王永恒, 张学光

(河北省唐山市乐亭县医院 泌尿外科, 河北 唐山, 063600)

良性前列腺增生症(BPH)是中国老年男性最常见的泌尿外科良性疾病，治疗BPH 的金标准术式是经尿道前列腺电切术(TURP), 但易造成经尿道电切综合征(TURS)等风险，尤其是对于大体积前列腺(>80 mL)[1]。开放手术虽然可以切除大体积前列腺，但是存在创伤大、愈合慢等缺点。通过各种能量平台进行经尿道前列腺剜除术，术中出血少，安全性高，已经成为临床关注的技术热点[2]。本研究回顾性分析2013年5月—2017年4月采用经尿道等离子前列腺分叶剜除术(PKEP)的病例资料，并与同期经尿道等离子切除术(PKRP)进行比较，评估2组疗效。

1　资料与方法

1.1　一般资料

将2013年5月—2017年4月手术治疗BPH的患者分为2组。观察组79例，采用PKEP治疗，年61～82岁，平均(68.21±7.12)岁; 前列腺体积41.01～108.54 mL, 平均(70.21±21.01) mL。合并膀胱结石6例。高血压病21例，糖尿病6例，肾功能不全1例。对照组79例采用PKRP治疗，年龄58～84岁，平均(71.24±8.74)岁; 前列腺体积为44.59～100.71 mL，平均为(64.21±23.17) mL; 9例合并膀胱结石, 12例合并高血压病, 9例合并糖尿病。将2组的一般资料进行比较，差异无统计学意义 (P>0.05)。纳入标准: ① 因国际前列腺症状评分(IPSS)中重度LUTS症状; ② 经直肠前列腺B超测定(前列腺体积=上下径×前后径×左右径×0.52); ③ 术后病理均证实为BPH; ④ 前列腺特异性抗原(PSA)正常、最大尿流率(Qmax)、生活质量评分(QOL)及膀胱残余尿，资料齐全者。排除标准: 曾行泌尿道或者前列腺手术患者、出血性疾病的患者、尿动力学结果显示神经源性膀胱患者、手术后的病理检查结果为前列腺癌患者、合并膀胱肿瘤以及因为其他严重内科疾病不能对手术耐受患者。

1.2　手术方法

观察组行PKEP, 采用连续硬膜外麻醉或者腰麻，取截石位。应用OlympusF27电切镜, 300 W电切功率, 150 W电凝功率，采用尿道直接观察的方法入镜，沿着镜头观察尿道、精阜、前列腺、膀胱颈、膀胱三角区以及输尿管开口在解剖学方面的联系，若患者采取膀胱结石位，则应首先进行输尿管镜钬激光碎石。① 采用剜割的方法去除中叶: 将电切镜在5、7点处纵向切2条沟直至外科包膜，在近处一端距离精阜0.3～0.5 cm逆向推动电切镜使其向着下方点切，前列腺外科包膜裸露后，用镜鞘向着近侧的一端逆向推动增生的腺体同时让其向外面两侧剥离，并让它在外科包膜间隙游离，膀胱颈部为止，把前列腺的中叶推到膀胱中。② 采用剜割法去除右侧叶: 沿着精阜平面以横着的方向切开前列腺右侧叶黏膜，注意要以弧形切开的方式。为了要找到外科包膜，需要应用镜鞘把右侧的前列腺撬起来，顺着外科包膜不断地向前移动直到把右侧叶和顶叶与膀胱颈分开，在12点方向将包膜到尖部切出一条纵行的沟，以此来将前列腺的左叶和右叶分开，以顺时针的方向将前列腺的右侧叶剜除，位置在11点方向，最后将剜除的前列腺右侧叶推入膀胱。③ 用同样的方法剜除前列腺左侧叶。应用组织粉碎器将组织粉碎并负压吸出体外。对于中叶不明显者，可以碘切至外科包膜。对照组实施TUPKRP, OlympusF27电切镜, 300 W电切功率，150 W电凝功率，采用常规方法对前列腺增生的组织进行切除，行连续硬膜外麻醉。手术后持续冲洗膀胱，并给予F22三腔导尿管进行导尿，直到冲洗液的颜色变得清澈后才能拔出尿管。

1.3　观察指标

比较手术后1、3个月对患者前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、膀胱剩余尿及手术相关并发症。观察2组手术时间、术中估计出血量、术后膀胱冲洗时间和留置尿管时间。

2　结　果

2.1　2组手术情况比较

2组患者手术均顺利进行。观察组手术时间、术中出血量、术后膀胱冲洗时间和留置尿管时间均优于对照组(P<0.05)。2组均无前列腺电切综合征发生。观察组1例术中输血2 U, 对照组5例术后输血，平均2 U。见表1。

表1　2组手术情况比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.2　2组疗效指标比较

术后1、3个月, 2组患者IPSS、QOL评分、Qmax、膀胱残余尿量与手术前比较有显著改善(P<0.05), 但2组术后3个月比较以上指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　2组疗效指标比较

与治疗前比较, *P<0.05。

2.3　2组术后并发症比较

观察组术后压力性尿失禁5例，对照组10例, 2组差异无统计学意义(P=0.312), 2组手术后3个月症状都有明显改善。观察组术后2例患者发生尿道狭窄膀胱颈部挛缩，对照组7例, 2组差异无统计学意义(P=0.397), 经尿道扩张后均好转。

3　讨　论

TURP是治疗BPH 的金标准，但是对于大体积BPH, TURP手术时间长，易导致出血、外科被膜穿孔及甘露醇等冲洗液外漏，严重者可出现前列腺电切综合征(TURS)。因此，对于>80 mL患者手术风险增高。PKRP将生理盐水作为冲洗液，可以防止TURS, 但是对于大体积前列腺也会需要长时间手术切除，而且也会出现腺体残留、术后复发等缺点。

经尿道前列腺剜除术，模拟开放手术中应用手指完整剥除增生腺体，可以沿前列腺外科包膜界面逆行分离腺体，基本达到开放手术切除的范围，较传统TURP切除率更高[2], 腺体残留率几乎为零[2-4], 能够有效缓解膀胱出口、前列腺尿道部梗阻症状。应用等离子电切系统实施经尿道前列腺剜除术，可以治疗相对体积较大的前列腺，保证手术切除术效果，减少术中、术后出血等并发症，提高手术安全性。本研究资料显示，观察组较对照组手术时间短、术中出血量少、术后膀胱冲洗时间和留置尿管时间短。手术后3个月IPSS评分、QOL评分、最大尿流率和术后残余尿等均较术前明显改善，手术效果等同于对照组。目前，可以进行前列腺剜除的能量平台较多，如钬激光、红激光、2微米激光等，虽然医学理论证实不同的仪器TUEP术后取得的效果和TURP相似[5-7], 且手术安全性较好。

PKEP在改善下尿路梗阻症状中效果明显，但是研究[7]认为，该术式术后短期尿失禁发生率高于传统TURP手术。本研究2组间术后尿失禁发生率比较差异无统计学意义，手术操作技巧非常重要，术中应注意减少对外括约肌的牵拉，轻柔剥离腺体，找到正确的前列腺外科被膜很重要，一旦界限清楚，剥离的力度不会太大。此外对于近尖部组织的止血，精准止血，避免作用时间过长，避免电刺激和热刺激造成括约肌的损伤。因此，有学者提出分叶剜除法，逐叶分离可增加了术中空间感，容易找到解剖界限，及时处理尖部12点的黏膜非常重要，避免剥离过程中因为过度牵拉，导致的外括约肌损伤。

PKEP学习曲线较TURP时间长，需要有TURP手术经验的基础上开展PKEP, 每一个环节操作不当均可出现严重的并发症[8], 操作时需要注意以下事项: ① 中叶剜除时，寻找外科包膜常在精阜近端0.3～0.5 cm 处点切逆推，为了避免切穿包膜，点切的程度不能过深，在把尿道黏膜和部分增生的前列腺组织切断以后，采用镜鞘逆行推动的方式能观察到包膜上的血管，及时辨认5、7点标志沟膀胱颈部位置，辨别不清容易分离至膀胱颈后面的脂肪。② 用镜鞘逆推剥离腺体时，沿着外科包膜的弧度方向用力，为了防止外科包膜穿孔，着力点应该放在增生的腺体上，如若界限不清，及时调整，更换分离的部位，避免在粘连处过度分离，容易造成切除过深、出血等。③ 尿道外括约肌12点处黏膜容易出现过度牵拉，在剜除的同时要记得顺着括约肌的近端环形将尿道黏膜切开，来防止12点尿道黏膜被动牵拉损伤外括约肌，影响术后尿失禁。④ 需要保证视野的清晰度，在进行将整个腺体完全游离的操作时，要注意剥离的同时进行止血，腺体游离以后，首先应充分止血，然后才能再进行粉碎膀胱内腺体的操作。⑤ 应注意早些将前列腺的主要供血血管阻断，防止手术过程中的出血使得手术视野不清晰。

[1]潘铁军, 魏世平, 文瀚东. 经尿道等离子前列腺剜除术和前列腺电切术的疗效比较[J]. 中华男科学杂志, 2012; 18(2): 179-181.

[2]刘春晓. 经尿道前列腺腔内剜除术[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志: 电子版, 2009, 3(1): 90-90.

[3]郑楠, 魏正国, 何俊, 等. 刘红耀经尿道等离子前列腺剜除术与切除术治疗良性前列腺增生安全性的Meta分析[J]. 中华临床医师杂志: 电子版, 2015; 9(18): 3409-3415.

[4]刘宏伟, 左玲, 柳建军, 等. 经尿道等离子前列腺剜除术与电切术治疗大体积前列腺增生疗效比较[J]. 中国男科学杂志, 2015, 29?(11): 45-48.

[5]张豪杰, 盛璐, 陈然, 等. 经尿道钬激光前列腺剜除术与经尿道等离子前列腺剜除术治疗前列腺增生的疗效比较[J]. 中国临床医学, 2016, 23(5): 636-639.

[6]Yang Z, Liu T, Wang X. Comparison of thulium Laser enucleation and plasma kinetic resection of the prostate in a randomized prospective trial with 5-year follow-up[J]. Lasers Med Sci, 2016, 31(9): 1797-1802.

[7]Yu Y, Lou G, Shen C, et al. Technical aspects of transurethral plasma kinetic enucleation and resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia[J]. Minim Invasive The Allied Technol, 2017, 26(1): 44-50.

[8]Chen Y B, Chen Q, Wang Z, et al. A prospective, randomized clinical trial comparing plasma kinetic resection of the prostate with holmium Laser enucleation of the prostate based on a 2-year followup[J]. J Urol, 2013, 189(1): 217-22.