血浆纤维蛋白单体、D—二聚体、CRP在儿童肺炎支原体肺炎中的临床意义

孙增贤 高丽娟 张亚丽 赵中伟

[摘要] 目的 探討血浆纤维蛋白单体（FM）、D-二聚体（DD）、CRP在评估小儿肺炎支原体（MP）肺炎病情严重程度及预后中的价值。 方法 回顾性分析2014年5月～2016年5月本院儿科病房诊断为肺炎支原体肺炎（MPP）的患儿。入院当天采集咽拭子行MP的DNA及大环内酯类耐药基因检测，根据耐药基因检测结果分为耐药基因阳性组（n=138）和耐药基因阴性组（n=32），分析两组的临床特点及实验室指标。根据治疗效果及预后将耐药基因阳性组患儿分为治疗有效组（n=110）和无效组（n=28），检测并比较两组初始及治疗72 h后血浆FM、DD及CRP水平。 结果 耐药基因阳性组中咳嗽持续时间、总发热时间、住院时间更长，血浆FM、DD、CRP更高，双侧大叶性肺实变发生率更高，差异有统计学意义（P<0.05）；有效组和无效组初始血浆FM、DD和CRP水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；无效组治疗72 h后血浆FM、DD和CRP值较有效组高，差异有统计学意义（P<0.05）；有效组治疗后FM、DD和CRP值较治疗前明显改善（P<0.05）；而无效组治疗前后改善不明显（P>0.05）。 结论 血浆FM、DD、CRP水平变化对肺炎支原体肺炎病情评估及预后判断具有一定的指导意义，治疗后血浆FM、DD和CRP水平能否有效改善对患儿预后评估有重要意义。

[关键词] 血浆纤维蛋白单体；D-二聚体；CRP；肺炎支原体肺炎；肺炎支原体耐药基因检测

[中图分类号] R446.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）07-0009-04

[Abstract] Objective To investigate the value of plasma fibrin monomer （FM）， D-dimer （DD） and CRP in the assessment of the severity and prognosis of children with mycoplasma pneumoniae pneumonia（MPP）. Methods A retrospective analysis of children diagnosed as mycoplasma pneumoniae pneumonia（MPP） in the pediatric ward of Lishui Central Hospital from May 2014 to May 2016 was conducted. On the day of admission， throat swabs were collected for the detection of DNA and macrolide resistance genes. According to the results of drug resistance gene detection， the patients were divided into drug-resistant gene positive group （n=138） and drug-resistant gene negative group （n=32）. The clinical features and laboratory indexes of the two groups were analyzed. According to the therapeutic effect and prognosis， the children patients with positive drug resistance gene were divided into two groups： treatment-effective group （n=110） and non-effective group（n=28）. The levels of plasma FM， DD and CRP in the two groups were detected and compared at the beginning and 72 hours after treatment. Results In the positive group of drug resistance gene， the cough duration time， fever time and the length of hospital stay were longer， and the plasma FM， DD and CRP were higher（P<0.05）. The incidence rate of bilateral lobar lung consolidation was higher，and the difference was statistically significant；there was no statistically significant difference in initial plasma FM， DD and CRP levels between the effective group and the non-effective group（P>0.05）. The levels of plasma FM， DD and CRP in the invalid group after 72 h treatment were higher than those in the effective group， and the difference was statistically significant（P<0.05）； the FM， DD and CRP values in the effective group after treatment were significantly improved than those before treatment（P<0.05）； the improvement after the treatment in the ineffective group was not significant（P>0.05）. Conclusion The changes of plasma FM， DD and CRP levels may be of a guiding significance in the assessment and prognosis judgment of mycoplasma pneumoniae pneumonia. After treatment， whether the plasma FM， DD and CRP levels can effectively improve the prognosis assessment of patients children has an important significance.

[Key words] Plasma fibrin monomer； D-dimer； CRP； Mycoplasma pneumoniae pneumonia（MPP）； Mycoplasma pneumoniae drug-resistant gene detection

肺炎支原体（Mycoplasma pneamoniae，MP）目前在我国社区获得性肺炎的病原体中的比重越来越大，且好发于学龄前期和学龄期儿童。近年来由大环内酯类耐药菌株引起的肺炎支原体肺炎病例逐年增多[1-2]，其基因突变主要表现为MP 23S rRNA编码基因上2063或2064位置的点突变[3]。部分肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneamoniae pneumonia，MPP）患兒症状重，进展快，常导致严重肺内外并发症[4]，如胸腔积液、肺不张、肺坏死等，给儿童健康带来极大威胁。MPP的发病机制主要有：MP可以直接通过呼吸道上皮粘附、细胞损伤、免疫炎症反应及MP直接侵入引起肺部及肺外各系统症状[5-6]。一些研究表明MP可通过诱导产生细胞因子造成血管壁的损害，引起局部血管炎或血栓性血管闭塞，也可以通过免疫调节活化的补体、纤维蛋白-D二聚体、血小板增多等作用造成全身性的高凝状态，最终出现血栓形成、血管闭塞[7]。本研究通过对MPP患儿血浆纤维蛋白单体（fibrin monomer，FM）、D-二聚体、CRP及肺炎支原体耐药基因进行回顾性分析，以探讨其临床特点及意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月～2016年5月本院儿科病房收治确诊为MPP的患儿386例作为研究对象，其中男200例，女186例，平均年龄（7.5±3.3）岁。所有入选病例均经过监护人知情同意，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 入选标准

①年龄6个月～12岁；②临床诊断肺炎，MP-IgM抗体滴度≥1：160，或近期4倍以上升高，或近期阴性转为阳性（阳性滴度≥1：80）[8]。

1.3 排除标准

①合并其他病原菌及病毒感染者；②既往合并其他肺部慢性疾病者；③合并先天性或继发性免疫缺陷病及结缔组织病等。

1.4 检测方法

患儿在入住后4 h内及接受肺炎规范治疗72 h后分别检测血浆FM、DD、CRP值；抽取静脉血1.8 mL，用109 mmo/L枸橼酸钠溶液1∶9抗凝，混匀后3000 r/min（离心半径10 cm）离心10 min，立即检测血浆FM和DD水平。FM和DD检测均采用免疫比浊法，仪器为法国STAGO Compact全自动血凝分析仪，FM、DD试剂均由法国STAGO公司提供，正常参考值FM<6.0 mg/L；DD<0.55 mg/L[9]。

耐药基因检测 根据MP 23S rRNA V区2063位点两侧自行设计聚合酶链反应（PCR）引物。采用美国ABI7500实时荧光定量PCR仪，按程序进行扩增。对MP 23S rRNA的PCR扩增产物进行电泳并测序，测序结果分析运用DNAMAN软件。2063位点A→G或A→T突变即为阳性。标本由杭州美联生物科技有限公司进行检测。

1.5 疗效标准

肺炎患儿以出院时病情分为：治愈：临床症状、体征消失；好转：临床症状、体征好转，但未完全消失；未愈：临床症状、体征无好转或加重；死亡。其中治疗有效包括治愈和好转，治疗无效包括未愈及死亡。

1.6 统计学方法

采用SPSS17软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，采用两独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验；单因素方差分析法比较不同组别之间的差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 耐药基因检测情况

2014年5月～2016年5月我科临床确诊MPP患儿386例，170例临床确诊的MPP患儿采样送检耐药基因检测，其中耐药基因检测阳性138例（81.2%，138/170），耐药基因阴性32例（18.8%，32/170）。

2.2 耐药基因阳性患儿临床特点及辅助检查情况

耐药基因阳性组与耐药基因阴性组患儿的性别、年龄、外周血白细胞计数、中性粒细胞比例，差异无统计学意义（P>0.05）；耐药基因阳性组咳嗽持续时间、总发热时间、住院时间更长，血浆FM、DD和CRP更高，双侧肺部病变发生率更高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 治疗有效组和无效组一般资料和治疗前后血浆FM、DD、CRP比较

耐药基因检测阳性组患儿经治疗后，有效110例，无效28例，治疗有效组和无效组的年龄、性别差异无统计学意义（P>0.05）。有效组和无效组治疗前血浆血浆FM、DD、CRP比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后有效组患儿血浆FM、DD、CRP水平较无效组明显下降，见表2。有效组患儿治疗后血浆FM、DD、CRP值较治疗前明显降低，差异有统计意义（t=6.46、5.26和7.8，P均<0.01）；无效组患儿治疗后血浆FM、DD、CRP值较治疗前下降不明显，差异无统计学意义（t=1.61、1.40和1.59，P均>0.05）。

3 讨论

近年来，国内外报道的肺炎支原体耐药情况日趋严重。Yamazaki等[10]报道日本MP对大环内酯类的耐药率为50%～90%。在中国MP的耐药情况也十分严重。Xin等[11]报道MPP对大环内酯类耐药率为92%；辛德莉等[12]报道北京地区儿童MPP对大环内酯类耐药率为92%。本研究中发现我院儿科病房MPP耐药率81.2%，与相关报道相符。同时我们发现肺炎支原体耐药基因阳性患儿咳嗽持续时间、总发热时间、住院时间较耐药基因阴性患儿延长；肺部病变范围更广泛。这表明肺炎支原体耐药基因阳性是导致临床治疗困难的危险因素之一。因此肺炎支原体耐药基因检测对于判断儿童肺炎支原体肺炎病情严重程度及预后有一定的临床意义。

纤维蛋白单体（FM）是凝血酶有限水解纤维蛋白原而形成的，FM反映了凝血酶的活性，正常人血液中仅有微量FM或不存在FM，血液中FM水平升高提示凝血酶生成导致纤维蛋白原向纤维蛋白转换，继而引起继发性纤溶的初发阶段，是疾病进展中凝血系统被激活及血液高凝状态的敏感指标[13-15]。并且FM升高是弥漫性血管内纤维蛋白形成的早期信号，是即将发生血栓的标志物[16]。D-二聚体（DD）是纤维蛋白原经凝血酶水解成纤维蛋白单体，再经过活化因子Ⅷ交联后，由纤维酶水解产生的一种纤维蛋白特异性降解产物，其水平升高提示机体处于高凝状态、纤溶系统被激活，但其只能间接反映血栓的形成，是血栓发生后的标志物[17]。FM反映的是凝血发生的早期状态，而DD是在继发纤溶时出现，二者存在时序差异。因此联合应用FM和DD能更全面和有效地判断血栓性疾病的进展和治疗效果。有研究[18-19]表明，肺炎患者的FM和D-二聚体与其疾病严重程度呈现正相关；难治性肺炎支原体肺炎患儿的D-二聚体明显高于普通型支原体肺炎患儿。可能肺炎支原体感染机体除感染直接损伤外，同时通过一系列细胞因子及免疫反应造成机体损害。相关报道显示，难治性支原体肺炎（RMPP）患儿的免疫损伤较普通型患儿明显重，且出现时间早，感染后的免疫反应可活化纤维蛋白原，释放大量D-二聚体等造成全身性的高凝状态[20]。

本研究显示，肺炎支原体耐药基因阳性组患儿血浆FM、DD和CRP水平明显高于耐药基因阴性组患儿，表明血浆FM、DD和CRP水平对于判断肺炎支原体肺炎病情严重程度有一定的临床意义。本研究还显示，有效组和无效组初始血浆FM、DD和CRP水平差异无统计学意义（P>0.05），但治疗后有效组血浆FM、DD和CRP水平较无效组低；同时有效组治疗前后FM、DD和CRP水平明显改善，而无效组治疗前后FM、DD和CRP水平改善不明显，表明在监测病情变化及预后评估方面，血浆FM、DD和CRP水平变化较初始血浆FM、DD和CRP水平更为可靠。

综上所述，检测血浆FM、DD、CRP水平和肺炎支原体耐药基因检测有助于儿童肺炎支原体肺炎早期识别、判断病情、评估预后。同时除了关注初始血浆FM、DD和CRP水平外，三者的动态变化在儿童预后评估方面有重要意义。

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（收稿日期：2017-11-09）