针对我国基本医疗保险法律制度所存缺陷的建议

孙暐

摘 要：众所周知，医疗保险理论是建立在医学、社会学、法学、经济学等众多学科基础理论之上的一种综合性比较强的理论。正是由于医疗保险的这种交错的复杂性，以及发展时间比较短，目前医疗保险在实施过程中存在着很多的问题，这些问题需要我们去发现解决。本文从小视角出发，着眼于省级的医疗保健法律制度现行状况，将山西省作为本次研究的重点，以小见大，来反映我国目前医疗保险法律制度所存在的缺陷。

关键词：医疗保险体系；法律制度；缺陷

保险模式下的医疗保障体系是整个社会保障体系中的重要组成部分。在整个体系中人们的关注点始终在于医疗，法律制度在这一方面要尽量做到完善从而来满足国家人民对于这一点的要求。医疗保险是指国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、生育、年老的治疗费用及服务帮助的一种社会保险制度。现实中，我们不得不面对的是，医疗价位的上涨使得国家制度时常显得苍白无力。不仅在我们国家，就世界而言也是如此。山西省2017年对医疗保险制度进行了改革。通过整合后的城乡居民医保制度，可以实现“六统一”，城乡居民将获得更多实惠。比如，城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。同时，城乡间、地区间居民医保待遇将更加均衡。另外，制度整合后，实行一体化的经办服务管理，消除了城乡制度分设、管理分割、资源分散等障碍，城乡居民医保关系转移手续更加方便。

1 先进国家医疗保险制度介绍

1.1 英国的“政府购买模式”

这种模式的好处主要在于保障那些最需要医疗服务的人员，所以它更容易保障贫困——病重的公民。医疗服务体制会根据疾病的严重程度和社会效益进行分配。但是也存在缺陷，它不是按照服务质量和病情种类收费的，而是通过人口数量进行分配，这样不利于医院的盈利，同时也不利于不同病情公民间矛盾的协调。这种制度不是按服务量收费的，而是通过人头进行总额预算统计的。

1.2 美国的“第三方付费” 制度

在美国，大多数医院和诊所都是民营的，医疗机构也大多是营利性的公司。当然美国政府也会利用公费设立一些医疗机构，然而它的存在也只是为了弥补市场不足。纵使这样，它的医疗保障保险却也发展的良好。由于美国实行的是 “第三方付费” 制度，医疗服务药物器械的滥用使国家医疗支出方面面临很大的挑战，从侧面增加了纳税人的负担，从而引起了广大公民的不满。

1.3 德國的社会保险模式

德国政府在医疗保险的发展上发挥着主导作用，民众参保具有强制性，从而能够确保各个民众都能参加到这个体系中来；即使是对于低收入者或者根本没有钱的人，政府也会想办法将其纳入社会救助体系，然后帮助他们参加到国家医疗保险体制中。这样做的缺点是会加大保险公司的理赔风险。现在世界的人口结构在发生着巨大的变化，老龄化现象逐渐加剧，需要医疗保险作为其保障的人群越来越多，昂贵的药品，贵重的机械治疗等都是很大的一笔负担。

综上所述，我们可以看到发达国家几种比较具有代表性的制度，我们可以择其利而避其弊，根据我国国情，综合考虑各方利益矛盾，制定出是适合我国国情的医疗保险制度。

先进国家医疗保险制度的启示大致可以总结为：（1）要想建立一个完善的医疗保障制度，必须建立与之相适应的法律体制，同时也要完善相应的法律制度。（2）应该尽可能去保障那些真正需要保障的人，减少财政支出，减少纳税人的压力。（3）要强化医务人员的道德素养，同时提高医生的社会地位，使他们在医疗保障体系中占据一定的地位，具有发言权。

2 我国的医疗保险现状

社会医疗保险是整个社会保险中关系最为复杂的险种之一，它的复杂性不仅仅是横跨法律学、社会学、经济学等学术，而且还在于协调现实中存在的社会群体中的矛盾。这一社会群体包括：参保人员、参保单位、医疗保险的定点医疗机构以及社会医疗保险管理机构。

在我国，最为重要的是城镇职工基本医疗保险的运行和管理。它主要涉及了社会医疗保险基金的筹集和使用。在资金的筹集和使用的过程中，存在着不少问题。其中比较严重和普遍的一个就是利用信息不对称这一缺陷，骗取保险额，造成国家财政费用的浪费。

3 存在的问题及解决思路

我国医疗保险所存在的问题，并不单是我们在实施当中出现的问题，而且还是其自身存在的问题，所以我们不仅应该着眼于医疗保险制度所存在的问题，而且还应该重视医疗保险制度自身的缺陷。

医疗保险基金的筹集和运用问题于整个基本医疗保险制度的正常运行的重要性是不言而喻的。根据国务院颁布的条例以及制度的实施情况，本文拟提出以下几点建议：（1）建立实施反馈制度，加强监督；（2）实行责任相分离制度，做到钱账实相分离；（3）拓展筹资融资渠道，减少纳税人和政府压力，尽力获得社会成功人士的物质支持，同时尽最大努力去缓解企业缴费的压力。应该缴纳保险的人必须缴，交了保险的人必须“保”。目前我国的就业模式逐渐多样化，对于一些网络虚拟就业模式等新型模式，国家还没制定出相应的医疗保险制度，我们应该完善该空白的医疗保险制度。同时，还应该建立发展医疗救助制度，重点解决弱势群体所存在的问题。

目前我国城乡发展很快，我们的医疗保险制度也应与时俱进。我们应尽一步完善我国农村的医疗保障制度，形成农村新型的合作医疗体系以保障我国广大乡镇农民的利益。在诸多的改革建议中，重视政府在改革中的角色，发挥其主导地位。同时可以使医疗机构更加贴近老百姓的生活，加强下乡等活动的力度和频率。不仅如此，我们还可以引进市场竞争机制，将医疗机构放在市场上，优胜劣汰，得到好处的将是百姓自己，同时也能使得医疗制度更好的发挥其作用。目前，在我国还有许多人不知道医疗保障制度对他们意味着什么，我们还需加强卫生医疗体系的教育宣传工作，同时加大对尚未纳入医保人群的关注。例如增加对关闭破产企业、困难企业等职工的医保问题的关注，灵活运用医疗保障制度。同时，可以建议将大学生纳入医疗保险体系。总而言之，减少我们医疗保险的进入障碍，降低门槛，让更多的人获得这项福利。

在老龄化发展如此迅速的今天，我们也更加关注老年人医疗保险的问题。现在人口结构的变化，国家医疗保险体系面临巨大的挑战。针对这一问题，可以考虑适当调整我们的有关制度。比如目前我国有很多老年人是想要工作的，他们想要为社会奉献出自己的力量，我们可以考虑适时而变，根据他们自身的情况为他们选择适合于他们自身的岗位，一方面可以实现老人的社会价值，另一方面也可以缓解社会压力。又如对生育政策进行改革，努力做到“老有所终，老有所养”。从而缓解人口老龄化带来的压力，同时也可以适度的推迟退休年龄。

医疗保险制度对维护和促进医患关系，也是存在影响的。医患关系是以维护患者健康为目的的一种特殊的人际关系，和谐的医患关系在医治过程中的作用不言而喻。近些年来，我国的医患关系变得相对紧张，悲剧不断发生。鉴于此，我们可以考虑建立更加透明的费用公示制度，从而建立医患之间的信任。同时也鼓励医患之间进行及时有效的沟通，从而促进信息对称目标的实现，减少矛盾。

参考文献

[1] 贾洪波.中国基本医疗保险制度改革关键问题研究[M].北京：北京大学出版社，2013：85-88，136-138.

[2] 孙晓利.“新医改”中政府责任的法律探究[J].法制与社会，2012（5）：213-214.

[3] 郑功成.医疗保险学[M].北京：商务印书馆，2009：16.

[4] 林 枫.论医疗保险个人账户[M].北京：中国卫生经济，2004（4）：30-32.

[5] 侯文杰.完善我国医疗保险法律制度研究[D].新乡：河南师范大学，2012.