品管圈活动在提高维持性血液透析患者饮食知识调控知晓率中的应用

刘沐琴 张天 王昕

[摘要] 目的 探讨品管圈活动在提高维持性血液透析患者饮食知识调控知晓率中的应用效果。方法 选取2016年3月—2017年3月在该院进行维持性血液透析患者73例作为调查对象，采用自制表格进行饮食认知调查，选出饮食知识调控知晓率低的方面、原因并实施整改方案。以2016年3—8月作为品管圈活动前，以2016年9月—2017年3月作为品管圈活动后。比较品管圈活动前后患者饮食调控知识知晓率及体重指数（BMI）、血钾（K）、血磷（P）、血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、干体重控制指标的变化情况，确认品管圈活动效果。结果 开展品管圈活动后，维持性血液透析患者饮食调控知识知晓率从活动前67.7%%提高至活动后88.6%，患者体重指数（BMI）、血钾（K）、血磷（P）、血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、干体重控制指标明显改善。结论 开展品管圈活动有效提高了维持性血液透析患者饮食调控知识，增强了患者饮食依从性，大大降低了由于饮食不当所导致的并发症，提高了患者的生活质量和生存时间。

[关键词] 品管圈；维持性血液透析患者；饮食知识调控知晓率

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）02（a）-0089-03

Application of Quality Control Circle in Improving the Awareness Rate of Dieting Knowledge Adjustment of Patients with Maintenance Hemodialysis

LIU Mu-qin， ZHANG Tian， WANG Xin

Hemodialysis Room， Shenzhen Armed Police Hospital，Shenzhen，Guangdong Province，518029 China

[Abstract] Objective To study the application effect of quality control circle in improving the awareness rate of dieting knowledge adjustment of patients with maintenance hemodialysis. Methods 73 cases of patients with maintenance hemodialysis in our hospital from March 2016 to March 2017 were selected and the diet cognition investigation was conducted by the self-made scale， and the reasons of low awareness rate of dieting knowledge adjustment were analyzed and the rectification plans were implemented， and awareness rate， BMI， K， P， Hb， Alb， and changes of dry weight control indicators were compared before and after implementation of the quality control circle （from March to August 2016） and （from September 2016 to March 2017）， and the quality control circle effect was determined. Results After the development of quality control circle， the awareness rate of dieting adjustment knowledge increased from 67.7% to 88.6%， and the BMI， K， P， Hb， Alb， and changes of dry weight obviously changed. Conclusion The development of quality control circle can effectively improve the dieting adjustment knowledge， enhance the dieting compliance， greatly reduce the complications caused by the improper diet and improve the quality of life and survival time of patients.

[Key words] Quality control circle； Patients with maintenance hemodialysis； Awareness rate of diet knowledge adjustment

近30年來，随着透析技术不断发展，透析单位和透析设备逐渐增多，透析治疗适应证范围扩大，接受透析治疗的患者数目日益增长，透析疗法是终末期肾病替代治疗的主要方法。但是因为种种原因，透析患者的并发症和营养不良高患病率导致患者频繁住院。营养不良的指标与患者死亡率、发病率紧密相关[1]。欧美6个透析中心的研究结果显示，33%患者发生轻至中度营养不良，重度营养不良8%[2]。国内研究显示，血液透析患者营养不良程度与伤口愈合时间、感染概率、住院率及死亡率有直接关系，易影响患者的生活质量及预后[3]。透析患者的营养管理除了医护人员的重视外，患者认知和依从性更为重要。品管圈活动是由同一工作性质及场所的人们自发组织在一起，针对工作存在的问题，共同提出有效的解决方式，达到提高工作质量的目的。2016年3月—2017年3月该科依据维持性透析患者营养管理问题，开展了主题为提高维持性血液透析患者饮食知识调控率的品管圈活动，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院行血液透析患者73例作为调查对象，其中男性 49例，女性24例，年龄为28～79岁，平均（45.06±3.65）岁；透析时间1～19年，平均（5.25±1.18）年；原发性疾病：19例糖尿病肾病，9例多囊肾，32例慢性肾小球肾炎，原发性高血压5例，3例肾动脉硬化，不明原因者5例。将2016年3—8月作为品管圈活动前，将2016年9月—2017年3月作为品管圈活动后，采用自制表格进行饮食认知调查，分析饮食知识调控知晓率低的方面、原因并实施整改方案。比较73例患者在品管圈活动前后体重指数（BMI）、血钾（K）、血磷（P）、血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、干体重控制指标的变化，活动后改善明显，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小组 科室9名护士自愿报名加入，设一名圈长，由该科学历护师担任，负责活动安排，具体做好指导、监督及评价工作。护士长担任辅导员，主要负责活动的具体安排和监督评定，7名圈员负责活动实施。

1.2.2 确定主题和圈徽设计 小组成员召开品管圈会议，采用头脑风暴法的形式分析本阶段血液透析室患者管理存在的主要问题，根据紧迫性确定“提高维持性血液透析患者饮食调控知识知晓率为活动主题。由圈员各自设计圈徽，通过打分选出切合该主题的圈徽“绿洲圈”。并提出活动口号“呵护肾脏，让生命之树常青”。选题理由：营养知识欠缺会造成患者饮食不当导致各类并发症的发生，降低患者对血液透析的耐受性，影响临床治疗效果。

1.2.3 现状把握 根据查阅文献及透析指南制定出饮食认知调查表，分5个方面，包括优质蛋白摄入、水盐摄入、K和P摄入、改善贫血饮食摄入、营养不良危害性认识，共26个题目，每题1分，患者回答知道或不知道，知道得1分。通过查验得分除以总分，得出知晓率。知晓率在80%以上为合格。73例维持性透析患者通过调查，活动前知晓率为67.7%。其中优质蛋白摄入方面，平均不知晓例数为36例，占33.30%；改善贫血饮食摄入方面，平均不知晓例数为34例，占31.2%；水份、盐份摄入方面，平均不知晓例数为16例，占15.20%；钾、磷摄入方面平均不知晓例数为11.20%；营养不良危害性方面平均不知晓例数为10例，占9.1%。5个方面累计不知晓率为100%。采用柏拉图体现查验结果，根据80/20原则，确认改善重点。

1.2.4 目标设定 目标值=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力。通过查验得出现况值为67.7%。根据柏拉图中按照80/20原则，改善重点为79.7%。依据圈能力打分，本圈能力为66.7%。由此计算出目标值=67.7%+（1-67.7%）×79.7%×66.7%=84.9%，改善幅度=改善重点×圈能力=53.1%。

1.2.5 通过解析，找出真因并进行验证 采用鱼骨图分别从患者、护士、环境、制度方面查找知晓率低的主要原因。患者方面主要是文化层次低，理解能力差，不重视护士的宣教，通过对73名透析患者进行一对一调查确认，饮食知晓率达80%以上为合格，而调查结果显示患者的饮食知晓率只有67.7%；护士方面主要专业知识不足，通过对管床护士9名进行透析饮食知识专项考核，80分以上为合格，而考核结果，9名护士考试分数均在80分以下；患者家庭环境影响，家庭成员不重视，未行特殊饮食制作。通过现场调查家属及患者，80%患者单独制作透析餐，使用计量水杯及盐勺，没有不良的饮食习惯为合格，而调查结果显示91%患者家庭未单独制作透析餐，88%的患者有不良的饮食习惯；科室制度方面，缺乏详细饮食宣教指引和制度，未建立宣教效果评价。通过查阅科室制度及工作流程，科室未建立透析患者饮食管理相关制度及健康宣教评价体系。

1.2.6 干预对策 针对护士专业知识不足，对护士进行血液透析患者营养与饮食护理的培训，发放相关书籍和饮食宣教指引，并对护士培训效果进行考核；针对患者文化层次低理解能力差，对患者制定个性化、通俗易懂的营养宣教手册，制作饮食宣教视频在候诊区播放，采用地方语言对患者进行宣教并鼓励家属参与；針对患者家庭就餐条件问题，采取讲解透析饮食与传统饮食区别，发放带刻度水杯及盐勺，对营养摄入不足患者，推荐服用透析患者专用蛋白粉。针对制度流程不完善及健康教育体系效果评价缺乏，在接诊流程中增加了营养评估及透析饮食知识知晓率调查，完善了饮食宣教指引，对护士进行透析饮食知识和宣教培训，建立了透析患者访问记录和健康教育记录表格，编写了透析饮食健康教育手册，并定期对维持性透析患者饮食调控知识和依从性进行考评，并针对弱项进行再教育。

2 结果

①2016年8月实施活动对策后，对73例透析患者进行认知调查，知晓率由活动前的67.7%提高88.6%。目标达成率=改善前后差/目标与改善前差=（88.6%-67.7%）/（84.9%-67.7%）=121.5%。进步率=改善前后差/改善前=（88.6%-67.7%）/67.7%=30.87%。

②活动前后饮食知识知晓率比较。活动后优质蛋白摄入、改善贫血饮食摄入、水份及盐份摄入、钾磷摄入、营养不良危害性5个方面的知晓率都有明显提高

③活动前后BMI、血K、血P、Hb、Alb、干体重控制合格率比较。活动后BMI、血K、血P、Hb、Alb、干体重控制合格率明显高于活动前

4 讨论

血液透析是临床治疗终末期肾病的有效方式，可以延长患者的生命周期[4]。但血液透析治疗不可避免地会带来一些并发症，如心血管疾病免疫功能下降和营养不良等，而营养不良则是诸多并发症中最为常见的一种，在一定程度上是导致其他并发症的重要诱因。营养不良对患者预后有着恶劣的影响，不仅影响患者生存质量，还缩短患者生存时间[5]。因此，在维持性血液透析者的治疗中，加强患者饮食管理教育，提高其依从性是十分重要的。

品管圈是由美国的戴明提出，是指同一工作性质的员工自组成小组，分析问题产生的原因，设定目标，并提出解决问题的有效策略。该方式不仅能提高护理人员发现问题，解决问题的能力，还能提高整理的护理质量。本科于2016年3—8月开展品管圈活动，取得了满意效果。在活动中发现，很多透析专业护士对于透析饮食专业知识不足，科室未建立透析患者饮食管理相关教育制度和评价体系，因此护士不重视对透析患者的宣教，宣教形式单一，不注重宣教效果评价。透析患者大部分文化层次低、理解能力差，也不重视护士透析饮食知识的宣教，因而透析饮食知识调控知晓率差，患病后仍旧遵从传统的饮食习惯，不进行治疗饮食管理，加之家庭成员的不关注，进而导致饮食不当引发高钾血症、高磷血症、心力衰竭、营养不良等并发症时有发生。但在2016年9月—2017年3月品管圈活动实施后，维持性透析患者饮食调控知晓率提升到88.6%，明显高于活动前的67.7%，患者的BMI、血K、血P、Hb、Alb、干体重控制等明显高于活动前。所以在维持性血液透析患者治疗中，从首次透析开始进行合理的透析饮食知识宣教和掌握情况调查十分重要，在长期的维持治疗中有针对性依据弱项进行经常性教育，会收到良好教育效果。同时注重透析专业护士透析饮食知识培训，建立宣教指引，制定宣教手册，才能更好地做好透析患者饮食管理。

综上所诉，品管圈活动能够增强患者对透析维持治疗中合理膳食重要性的了解，有利于提高依从性，提高对透析的耐受性，减少并发症，提高生存质量和时间，值得推广。

[参考文献]

[1] Shama RK， Sahu KM. Nutrition in dialysis patients. J Indian Med Assoc， 2001，99（4）：206-8，210-211.

[2] 應秀东，孙丽丽.血液透析患者营养不良发病率及评价指标分析[J].解放军医学院学报，2013，5（6）：607-609.

[3] 陈咏梅.28例维持性透析患者的营养状况分析及护理[J].广州医学院学报，2012，40（3）：96-98.

[4] 谢巧玲，王文龙，李云生，等.营养护理对维持性血液透析患者生存质量影响的研究[J].护士进修杂志，2011，26（24）：2214-2217.

[5] 陈淑玲，李宇丹.维持性血液透析患者营养支持疗法的护理[J].实用临床医学，2006，7（7）：139-140.

（收稿日期：2017-00-00）