从叙事医学与机构话语学的契合点审视医患冲突

黄靓

[摘要] 该文从叙事医学的发展和应用语言学中的机构话语研究概况入手，试图通过对医疗机构话语的分析，探索两者的契合点，分析医疗机构话语权对医患关系的影响，将这一交叉学科研究作为缓解医患冲突的切入点。

[关键词] 叙事医学；机构话语学；医学人文；医患关系

[中图分类号] R192 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）02（a）-0184-03

Review on Conflicts between Doctors and Patients from the Meeting Point of Narrative Medicine and Institutional Discourse

HUANG Liang

Foreign Language Department， Dalian Medical College， Dalian， Liaoning Province， 116044 China

[Abstract] The paper tries to analyze the medical institutional discourse to explore the meeting point and analyzing the effect of it to the medical relationship starting from the development of narrative medicine and research status of institutional discourse of applied linguistics， and the paper makes the study of crossed discipline as the starting point of relieving the conflicts between doctors and patients.

[Key words] Narrative medicine； Institutional discourse； Medical human； Medical relationship

随着叙事医学的发展，国内外愈来愈多的研究人员和医学院校意识到培养医学生叙事能力的重要性，我国也出现了叙事医学课程体系研究。以美国哥伦比亚大学医学院为例，Charon创先开设叙事医学课程，训练医学生书写带有反思性的叙事医学记录，并辅以一系列医学人文课程，培养、提升其人文素养。叙事医学指用叙事能力来实践的医学，从患者的角度看待生老病死，通过对患者的故事进行理解和认知，从而考虑患者的文化伦理、生活现实等方面，帮助患者领悟疾病的意义，最终实现从医患之间的小沟通到公众理解的医学大沟通。通过让医学生克服专业主义，理解生命价值，从而培养医学生的同理心，提高医学生从疾病关注到生命关怀的升华。本文旨在分析医疗机构话语权对医患关系的影响，从而提高人们对叙事医学的重视，调整日益紧张的医患关系，现论述如下。

1 叙事医学的发展

“叙事医学”这一学术概念是由Charon Rita在2001年的《美国医学会杂志》上正式发文提出的，是指医学生关照患者、倾听、诉说疾病的能力，具体包括现象学、自传学、心理分析学、创伤研究学等研究[1]。其研究目标之一是促使医生能更加设身处地为患者考虑，更理智地处理自己的情感，更清晰地表达自己的诊断等，通过培养高超的倾听技巧，发掘从比喻和潜台词中发现隐藏信息的能力[2]。在医生的实践过程中，医学叙事能力可以定义为“叙事知识 、叙事经验、叙事判断力和医疗决策行为”；叙事知识是能力的基础，叙事经验则帮助叙事知识应用在临床判断上，而判断力则是医疗决策行为的依據[3]。

叙事医学强调在医患沟通进程中，医生首先要通过问诊，倾听、理解、反复询问患者的以往病史，初步了解患者身体状况及求医诉求，并以切身进入患者的叙事情境为最佳。其次，医生要通过由浅入深、简明有效的叙事表达，使患者充分理解相关医学诊断或检查术语。这就要求培养医学生具备相当的叙事与沟通技能，最大限度地引导患者全面描述病史、用药史、发病表现等，进而做出正确的医疗决策。因此，在临床实践中，不同于纯粹的文学叙事，叙事医学已不单起到语言表达的作用，更是医患双方沟通和理解的有效途径；医学叙事能力的培养也逐步成为医学教育、特别是医学人文教育的重要组成部分。

随着叙事医学的发展，国内外愈来愈多的研究人员和医学院校意识到培养医学生叙事能力的重要性，我国也出现了叙事医学课程体系研究。以美国哥伦比亚大学医学院为例，Charon创先开设叙事医学课程，训练医学生书写带有反思性的叙事医学记录，并辅以一系列医学人文课程，培养、提升其人文素养。国内目前的叙事教学基该观点由熊沐清和邓达教授提出：基于叙事从根本上讲是一种思维模式，是人类表达的基本途径，两位教授主张恰当运用叙事的丰富形式来组织教学，引导医学生或医学从业者创造或进入一个真实的情境，成为情境构建中的创造者及参与者，身临其境地进行认知活动[4]。

2 机构话语学

机构话语学研究是对话语在专门机构中的呈现方式的分析，将话语参与者与其机构身份联系起来，剖析机构与话语的相互作用，用批评话语分析来解析话语权对彼此的相互影响。机构话语分为宏观机构话语（organizational discourse）和微观机构话语（institutional discourse），该文主要谈及的是后者，既从应用语言学的会话分析角度研究机构成员在语境制约下的话语方式，分析工作场景中的对话互动中所存在不对等关系，关注机构中社会权利关系外显所带来的话语冲突。通过标记特定语境下占主导和被动地位的话语特点，可以说明仅从话语构建角度也能体现社会权利关系、体现具体劳动分工[5]。通过标记机构话语参与者的身份，总结在此语言环境中交际双方（比如医生和患者）是如何通过对话构建自己的身份、如何嵌入不同身份构建中产生的差异。所谓机构身份，将影响成员对该机构职责的理解，及在与机构相关事务上采取的特定行为表达、语言表达方式[6]。通过话语分析，解释语境如何使不同社会群体的话语方式呈现出差异，从而也通过话语的改变，来影响双方对话效果（比如医患之间的言语冲突）。

正如 Deetz[7]所述：“作为其他所有机构形式所最终呈现出的方式，话语在所有的机构形式中都有着特殊的地位，每一种认知都有赖于使其形成并赋予其意义的概念体系，而这一概念体系是镌刻在话语之中的。因此，口头的和书面的话语形式不仅仅是一种表达方式：它们是将每一种认知与更广的意义系统和取向连接起来的纽带。”关于机构话语研究的重要意义，Candlin[8]曾指出，“机构话语研究从语言学的角度为我们提供了看待社会热点问题的全新视角”。Fairclough[9]认为，“把注意力集中在社会机构的话语研究上，而不是在语言学界盛行的对日常对话的研究上”，可以有效的结合宏观的社会问题分析与微观的语言表述分析。总之，机构话语研究作为切入点，将恰当地阐释话语是如何受到社会地位、身份构建的制约，反过来又影响社会结构、引发（医患）冲突的。

3 机构话语学研究与叙事医学研究的契合点对缓解医患冲突的积极作用

20世纪后期在针对医患矛盾的研究中，常常同时涉及社会学、伦理学、管理学、法律等学科，21世纪以来的研究方法开始加入社会语言学等人文学科。近10年来，借助语言学的话语分析理论来研究机构话语、探讨医学语言学的发展趋势、并借此缓和医患关系矛盾等成为新的学科交叉点。针对医疗机构话语的批判性话语分析研究最初是从社会语言学中分支出的，研究对象为门诊语言材料或医患对话等话语材料，对此进行的批判性研究随着话语分析理论的发展而发展。近年来，随着学术界对这一主题认识的不断深入，针对医疗机构话语的批评性研究开始得到不同领域学者的关注与重视，逐渐成为了近年来语用学界研究的重要课题之一。

3.1 医疗机构话语的批评性话语分析

医疗机构话语及其相关现象的研究不能脱离对其发生的社会文化语境的考察，要带有批判性地分析，但又不能局限于批评性话语分析。话语是构成社会现实的重要社会实践之一，而话语实践又受其赖以生存的社会现实的影响和制约。社会机构是构成社会的重要单位，是社会构造中起聚合作用的中介点。而医疗机构等民生机构是社会管理的基础，民生服务机构对社会和谐统一的发展起着不可替代和至关重要的作用。因此，对该机构话语的分析，不仅有助于了解机构的结构和运作方式对话语实现方式的影响和制约，也可以观测话语如何在社会实践中进行个体层面的身份建构、社会层面的社会建构以及政治层面的权利建构。《The SAGE Handbook of Organizational Discourse》（《机构话语研究手册》）一书表明[10]，越来越多的社会语言学研究开始意识到交叉学科融合研究的必要性。书中详细介绍了机构话语分析的研究方法，分析了其对机构话语研究可能带来的促进作用，分享了部分微观话语分析的研究成果。该领域的另一倡导者Holmes[11]尝试分析了微观的社会语言学与宏观视角下的工作场所，建立了相关项目“Language in the Workplace Project”（工作场所中的语言），运用礼貌理论、互动社会语言学、批评性话语分析等方法分析工作场所中的典型对话。

医疗机构话语在社会实践中并非总以“标记性”方式产出，这一点在机构性话语中更为突显，因此，对机构话语进行批评性的分析，不仅有助于拓展针对机构话语的研究范式，深入了解机构运作机制及其显性和隐性的体制优劣势，并为话语研究和机构研究搭建交流平台；也有助于展示社会机构中内隐的和外显的规则和权利结构，反映不同社会群体之间身份建构的差异特征，揭示话语实践不公正的表征现象及缘由，促进交际主体对冲突性话语触发源的认识，及时调整语用策略以缓和、解决甚至规避冲突，并为机构的管理和发展提供借鉴。

3.2 敘事医学临床应用的局限

通过临床医疗实践，Charon[12]总结出叙事医学在实际应用时的原则：关注、描述与信任。所谓“关注”，是指医生需要首先向患者简要描述出从医生角度所看到的、观察到的，试图理解认知疾患的发生发展过程，在有限的问诊时间内，医生通过细致地观察患者的语言表达、身体姿态、神情变化等，力图做到设身处地地站在患者角度，力图从外行者角度的理解病情描述，减轻医患之间的陌生感。所谓“描述”，是指医生用尽量简单明了的表达，说出之前关注的，实现沟通与反思，进而与患者达成默契，最终实现医患之间理想化的信任。但是，由于话语权的不同、专业知识储备的不对等，医生往往认为自己的叙事表达是理性的、有序的，而患者的叙事表达是非理性并且无序的，利用占有优势的话语权使自身的叙事排他性得到最大程度的制度保障，导致患者容易被抽象化，病情描述被符号化、病态化。虽然面对的是同一份病情，医生的行动力客观而理性，患者的经历彷徨而无助，加上人文关怀的缺失，医患之间当然难以建立起有意义的沟通。

现代医疗推崇循证医学所提供的依据，在有限的问诊时间、疾病判断过程中很少将疾病与个体分开，患者也由于地位不对等、知识不对等，而处于话语参与的被动位置，医生无意识表现出的俯视姿态更是加剧了彼此对话沟通的不通畅。从交际语言学角度出发，机构话语学研究首先可以协助交际主体了解冲突触发源及机制，及早选择缓和或解决冲突的策略，重构人际关系。通过对医疗机构话语的批评性分析，总结导致机构话语轮转不对称等现象的言语资源及语用策略，使交际主体在交际过程中注意规避易产生冲突言语资源，及早调整交际策略。其次，将进一步洞悉医疗机构话语中权力的分布架构，揭示不公平的话语实践，为弱势群体争取应有权力提供话语事实依据。通过对医疗机构话语中语用策略的动态语篇分析，了解交际互动过程中占据主导地位话语权的实现方式，对其中以非礼貌形式争取到的话语权应予以纠正和规范化，形成公平公正的话语权良性分配机制，促进交际主体达成交际目的。规范医疗机构语言运用，可以为医疗机构的管理和发展提供理论依据和事实参考。通过对机构话语及其某一侧面进行分析，有助于了解该机构的社会活动和事件的进行方式，洞悉该机构的建构模式，对比机构运行机制的预期与实际效应之间的差距，探究产生差距原因并采取有效措施予以弥补，从而促进机构的管理和发展。

3.3 對缓解医患冲突的积极作用

根据国家卫生计生委公布的数据，2014年，全国共发生各类医患冲突事件11.5万件。国家最高人民法院更是通报了惊人的数据：2014年全国各级法院共审结暴力伤医、杀医案件155起。医患纠纷已成为中国医疗卫生领域中无法令人忽略的矛盾，而这其中大量的纠纷是可以防患于未然、可以从语言表达等源头规避的。对于医生来说，经过专业课数年的培训、临床实习数年的培养，职业素养的养成要求其在叙事时不可避免地提及医理、药理、病理等专业知识，普通患者想要在短短数句对话后就听明白的可能性就几乎为零。因此，病情、病理、治疗方案等的告知技巧和沟通艺术就显得至关重要。委婉的语言，恰当的表达，设身处地的考虑，对于缓解医患之间的信任危机、减少医患纠纷体现出了重要作用。

换位思考，医护人员如能适当使用医用委婉语，将有效地缓解患者及家属的恐慌，减轻对疾病前景、治疗方案等的抵触情绪。比如，在谈及“肿瘤、癌症”等病症时，有的医生会选择用“新生物”等字眼先行代替“肿瘤”，避免患者及家属一时难以接受现实。一部叫做The Big C 的美剧，以癌症治疗为主要关注点，大写字母C就是cancer的缩写，也是医用委婉语的应用。因语言语境的用心把握所减少的非必要医患矛盾得以明显体现，也大大地提高了医患之间对话的有效性。

4 展望

面对同一病例，医生与患者的认知与描述往往存在深度差异，通过设身处地地站在对方的角度去理解问题，并加以叙事能力的训练，可以培养医生的同理心，可以加强伦理困境中的相互理解，可以作为完善伦理教学的途径[13]。可喜的是，越来越多的研究者开始关注语言分析与机构研究之间的联系，开始通过这一全新视角，从语言分析等角度探讨机构（如医疗机构）的管理、机构工作语言的规范等。

[参考文献]

[1] Charon Rita. Narrative medicine：honoring the stories of illness[M].New York， NY： Oxford University Press，2006.

[2] 杨晓霖.美国叙事医学课程对我国医学人文精神回归的启示[J].西北医学教育，2011，19（2）：219-221，226.

[3] 杨晓霖.医学与叙事的互补：完善当代医学的重要课题[J].医学与哲学，2012，33（6A）：12-14.

[4] 熊沐清，邓达.叙事教学法论纲[J].外国语文，2010，26（6）：104-113.

[5] Mumby D，Stohl C. Power and discourse in organizational studies：Absence and the dialectic of control[J].Discourse & Society，1991（3）：312-322.

[6] Ainsworth S，Hardy C.Discourse and identities[A].In Grant， D， Hardy C， Oswick，C. et al.（eds.）. The SAGE Handbook of Organizational Discourse.London： SAGE，2004：267-285.

[7] Deetz S. Critical interpretive research in organizational communication[J].Western Journal of Speech Communication，1982：131-149.

[8] Candlin CN.（ed.）.General editors preface[A].In N. Fairclough，Language and Power[M].London， Longman，1989.

[9] Fairclough N.Critical and descriptive goals in discourse analysis[J].Journal of Pragmatics，1985（9）：739-763.

[10] G rant D， Hardy C， Oswick C，et aL（eds.）. The SAGE Handbook of Organizational Discourse[C].London：SA GE，2004.

[11] Holmes J. Victoria Universitys language in the workplace project： an overview of Language in the Workplace Occasional Papers. www.vuw. ac.nz/lals/research/1wp/docs/ops/op1. htm，2000.

[12] Charon Rita. Psychoanalysis and Narrative Medicine，edited by Peter Rudnytsky and Rita Charon[M].Albany： State University of New York Press，2008.

[13] Alvesson M，Karreman D. Taking the linguistic turn in organizational research[J].Journal of Applied Behavioral Science，2000（2）：136-158.

（收稿日期：2017-11-06）