以风险为导向的医院内控体系建设研究

李毅

随着我国医药卫生体制改革政策的不断推行：国家提出全面建立中国特色基本卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。因此医院必须引入现代医院管理的理念，通过实现管理创新，使传统的管理模式向现代医院管理过渡。越来越多的医院开始实行企业化管理，以适应新时代的管理要求，例如，实行总会计师制度、全面预算管理、全面风险管理、内部控制监督和评价。本文对以风险为导向的内部控制体系进行探讨，提出医院通过明确风控管理组织，建立业务风险系统辨识、评估、应对、管控工作机制，以重大风险应对、关键控制活动为重点，将关键风控管理程序和要求固化在业雾制度和具体业务流程中，通过及时的沟通与反馈以及信息系统建设，强化内部审计部门的监督职能，促进医院风控体系持续完善。

风险导向 内部控制 医院

医院经营发展过程中，时时刻刻都面临着各种风险，如何管理好这些风险，已经成为医院赢得竞争优势、实现持续发展所必须解决的一项课题。建立以风险为导向的内部控制体系，旨在通过对现有管理体系中风控管理职能进行整合、优化，在医院经营发展全过程中，建立起职责明确、流程清晰、全员参与、循环运转的风控管理机制，从而确保医院所面临的风险得到充分关注和有效管控，为医院各层级目标及至战略目标的实现提供合理保证。

医院风控管理存在的问题

（1）风控环境方面

目前各级医院对风控管理重要性认识不足，相关机构或组织不健全，职责划分不明晰。多数医务人员特别是医院管理层对医院全面风险管理和内部控制的重要性认识不足，缺乏现代医院管理的理念。医院管理层认为医疗服务质量、医疗技术水平是医院生存和发展的根本，部分医院甚至没有设置风控机构。

（2）风险评估方面

由于医院对风控管理重要性认识不足，大多数医院还没有建成一套完整的风险识别和风险评估机制，风险评估机制也不成熟，缺少对风险持续有效地评估。

（3）控制活动方面

医院的风控管理制度缺失，或者虽然建立了内控管理制度，但不够全面。现存的风控管理制度大多陈旧或流于形式，业务流程不规范。风控管理制度中对于风险点和关键控制点缺少控制措施，执行不力。

（4）信息与沟通方面

医院的信息公开不够、信息沟通不流畅，各部门科室信息不能及时共享和沟通，影响医院的资源使用效率和管理效率。医院风控管理的信息化程度普遍较低，对风控管理缺乏有效的信息化手段。

（5）内部监督方面

医院内审机构人员的风险和内控专业素质不高，在風险管理和内控监督方面很难发挥应有的作用，无法及时发现内控制度上的设计缺陷和运行缺陷，独立性和权威性也有待增加，在日常工作中没有真正对风控管理体系实施进行监督检查和评价。

医院风控管理的改进建议

（1）建立合理的风控管理组织，明确职责分工

风控管理组织是开展风控管理工作的组织基础，风控管理组织职能建设是在医院现有组织结构和职能分工基础上落实风控管理责任的过程，主要包括建立风控管理组织机构、明确风控管理组织职责等工作内容。

医院应建立三级风险管理组织体系：风险管理委员会、风险管理办公室、各业务部门及科室。首先成立全面风险管理与内部控制委员会，全面负责医院的风控工作。全面风险管理与内部控制委员会是医院全面风险管理与内部控制工作的领导部门，由院长任主任，负责审议风控体系建设方案、风险管理和内部控制目标，以及对风控工作重要事项的决策。风控办公室是风控管理的职能部门，是医院全面风险管理与内部控制工作的牵头部门，负责组织及协调、推动及监督各业务部门及科室开展全面风险管理与内部控制的建设运行工作。各业务部门及科室是风控工作的具体责任部门，按“业务谁主管、风险谁负责”的原则，在自身职能、业务及风险领域开展各项具体的风控管理活动。

医院通过组织落实、人员落实和职责落实，才能为保质保量完成风控体系建设和形成长效机制创造有利的内部环境。

（2）明确风险评估程序，形成有效的风险评估机制，

风控办公室通过收集风险管理初始信息，进行风险评估和评价，建立起风险评估的机制。

风控办公室首先收集风险管理初始信息，围绕风险管理总体目标，组织各业务与职能部门，对职责范围内涉及到的重要业务流程进行风险识别，查找医院经营管理活动中存在的影响目标实现的风险和机遇。针对易出现风险的重点环节，收集整理风险初始信息，明确风险分类结构。设计风险评估模型，以风险发生的可能性和影响程度为基本维度确定风险评价标准。评价各业务与职能部门辨识出来的各类风险，采用列举风险清单、层次分析等方法对识别出的风险进行评估，并对辨识出的各类风险进行综合排序。风险发生的可能眭主要从医院管理角度和经验出发，对于每条风险发生的频率进行定性或定量的分析；风险发生对医院可能产生的影响，主要从管理难度、人员安全、医院声誉、财务和资产损失等方面进行定性或定量分析。风控办公室应按风险发生可能性的高低和对目标的影响程度，确定影响战略目标实现的重大风险，明确管理优先顺序，并从动因、分布、影响等多个维度进行风险综合分析，应对、管控风险。

（3）全面梳理业务活动，有效控制风险

以风险为导向，要求风险管理要与业务活动管理相融合，医院要在梳理本单位业务管理活动基础上，将关键风险管控程序和要求固化在业务制度和具体业务流程中。针对重大风险，风控办公室需要梳理现有管理策略和控制措施，制定风险管理策略和详细的风险控制方案，重点加强对当前重大风险及业务流程关键环节、关键业务活动领域的风险管理能力，明确责任部门和责任人，实时进行跟踪监控，提前预警，做好风险防控。

风控办公室应梳理医院业务活动流程，主要包括：组织架构、战略规划、人力资源、合同管理、医院文化、社会责任、工程项目、信息系统、营运资金管理、全面预算管理、财务报告、筹融资管理、存货管理、内部审计以及医疗服务等；明确各业务活动的关键环节，如预算管理中的职责权限、预算的编制、预算的执行、预算的监控和考核。

针对流程中存在的风险点和关键控制点，风控办公室应设计具体防范控制措施，主要包括不相容职务分离控制、授权审批控制、会计系统控制、财产保护控制、预算控制.运营分析控制、绩效考评控制等，以此来保证管理层的指令得到顺利实施。

在梳理和采取风险控制措施之后，风控办公室需要将关键的风险管控措施通过制度建设的方式“固化”下来，形成规范的内部控制文档，为风控管理及内部控制评价工作的开展提供基础，如：医院应制定《合同管理规定》、《全面预算管理制度》、《重大财务和经济事项报批管理办法》、《医院“三重一大”集体决策实施办法》、《医院物资采购流程》、《重大合同纠纷案件管理制度》、《医疗设备决策管理制度》、《医学装备管理制度》、《医疗设备购置论证管理制度》等制度和流程。

（4）运用风险应对策略，将风险控制在可控范围

医院可采取风险承受、风险规避、风险分担和风险降低等多种风险应对策略，将风险控制在可控范围，为医院实现发展战略、经营目标提供合理保证。如：面对国家实施分级诊疗医改政策给医院带来的不利影响，医院可采用组建医联体、成立专科联盟等方式进行风险降低；规范日常诊疗行为，监督管控医疗质量问题，加强内部管理，进行业务培训和监督，通过采取这些措施，进行风险控制；购买医疗责任保险，进行风险转移；计提医疗风险基金，进行风险补偿。

（5）加强内外部沟通，适时引入风控信息系统

对于内部沟通，医院应制定信息沟通制度，明确信息收集、处理、传递的流程，开通信息反馈的通道，确保信息传递的畅通及时，提高各部门各科室的协作能力，保证医院风控管理的有效执行。

針对外部沟通，医院可以通过举办学术交流会，对基层医院提供技术支持，提升医院影响力，进一步开拓医疗市场。

在信息化方面，医院可以适当引入信息系统或软件，如：为预防廉洁风险，引进反统方软件，通过对医院核心数据的实时监控，根据事先设置的反统方策略规则，对各类数据操作行为进行分析，可以及时发现并纠正存在的安全隐患，预防违规统方事件，实现对违规统方行为的可监控、可审计、可追溯，通过进一步发掘软件使用功能，提高监督内涵质量，使医院的风险管理和内部控制工作达到信息化、科学化。

（6）强化内部监督，实施绩效考核

医院内审部f J通过与制度文件对标分析、访谈和穿行测试检查，监督医院内部控制制度设计的合理性和执行的有效性，将具体风险事件与不同部门分别关联，持续监控医院各业务环节的风险管理要素的实施情况。

医院应将风控管理考核纳入绩效考核体系中，如对于医疗质量、护理质量、医疗纠纷、合理用药、合理检查、医疗文书质量等，制定《医疗文书质量管理办法》、《临床路径管理工作奖惩办法》、《医保、新农合患者就医管理规定及奖惩办法》等考核制度，通过考核提高医院风险防患意识、加强风控管理工作。

结语

医院建立并逐步完善以风险为导向的内部控制体系，将风险管理融人到控制措施和业务流程中，有利于形成全面风险管理和内部控制协调一致的工作机制，持续加强风控体系运行的有效性，不断提高单位风控管理能力和经营管理水平，促进医院实现发展战略目标。

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