生物反馈电刺激联合腹下丛连续阻滞治疗女性慢性盆腔痛的疗效观察

孟杰 洪莉 刘成 肖航 陈辉

1武汉大学人民医院妇二科（武汉 430060）；2孝感市中心医院麻醉科（湖北孝感 432000）

慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain，CPP）是指各种原因引起的持续6个月以上的，排除妊娠、恶性肿瘤或仅在性交或经期时疼痛的、持续性或周期性的以骨盆及周围组织、器官非周期性的疼痛为主要表现的一组疾病或综合征［1］。CPP临床上多表现为下腹部坠胀疼痛、腰骶部酸痛，劳累或性交后加重，常伴有精神不振、焦虑、失眠、抑郁等神经症状，给女性生存质量和身心健康带来极大危害。

目前，针对CPP，尚无理想的临床治疗方法。生物反馈电刺激近年来被广泛应用于女性盆底康复治疗，其通过对盆底神经肌肉的刺激和训练，达到强化盆底肌肉组织［2］，并缓解疼痛［3］，该治疗手段存在的主要不足在于有效率尚待进一步提高，且电刺激治疗期间常伴随疼痛等不适。神经阻滞疗法是使用药物阻断感觉神经的传导，阻断交感神经改善局部微循环，以达到缓解疼痛的目的［4］。据此，我们设想：生物反馈电刺激联合腹下丛阻滞可能提高CPP的临床疗效，尚无相关文献报道。本研究针对CPP患者进行分组治疗，对比生物反馈电刺激、腹下丛阻滞及联合治疗CPP的疗效及副反应，旨在寻找更优化的治疗策略，为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料与分组 选择我院2011年3月至2015年12月诊断为CPP的妇、产科术后患者60例，年龄22～44岁，平均30岁，病程6～60个月，平均30个月，同意参加本试验者。研究通过了本院伦理委员会的批准，研究前纳入患者均签署了治疗知情同意书。病例纳入标准［5］：满足慢性盆腔痛的女性患者（持续6个月以上各种功能性和（或）器质性原因引起的以骨盆及其周围组织疼痛）。排除标准：（1）有泌尿系统或盆腔脏器肿瘤或其他器质性病变病史者；（2）有神经系统疾病史者；（3）严重的腰椎椎体畸形、腰椎手术术后及腰椎穿刺点感染者；（4）生殖系统有未控制感染不适宜操作治疗者；（5）凝血功能障碍患者；（6）不同意参加本研究者。符合以上其中1项即排除。剔除标准：（1）出现严重不良事件、并发症者；（2）患者依从性差或不能坚持完成疗程者；（3）失访者。将满足标准的60例患者，随机分为生物反馈电刺激组（BF组）20例、腹下丛连续阻滞组（NB组）20例和联合组（BF⁃NB组）20例。见表1。

1.2 治疗方法 （1）生物反馈电刺激组（BF组）：采用PHENIX神经肌肉刺激治疗仪治疗。治疗前产妇排空膀胱，取仰卧位，可视电脑显示器放在患者可视位置，褪去患者一边裤腿，双膝分开，露出会阴部；用酒精擦净下腹部粘贴中性电极部位，减少皮屑的干扰，贴上电极片（骨性组织表面部位置一片，腹肌表面置两片）；治疗探头表面均匀涂上导电膏，轻柔地放进阴道内5 cm处；将电极片和探头与PHENIX设备通道接通，将仪器调整至产后康复训练模块，让产妇按照生物反馈模块指示来收缩放松盆底肌肉，同时检测盆底肌肉收缩功能基线值。由专职的医务工作者针对患者的情况制定治疗方案，一般治疗每次20～30 min，每周2次，共计16次。（2）腹下丛连续阻滞组（NB 组）：在手术室中，患者取俯卧位，C型臂以腰5-骶1为中心拍摄腰椎侧位片，确定穿刺针的穿刺路径以及针尖的目标区域。腰椎棘突旁开6 cm处为穿刺点，采用1%的利多卡因局部麻醉，将13 cm的穿刺针以向尾侧 30°和向中线 30°的方向，朝 L5⁃S1椎间隙的前外侧刺入。将装有生理盐水的5 mL玻璃注射器与穿刺针相连接，当穿刺针刺破腰大肌前筋膜到达椎前间隙时可感到突破感和阻力消失。经穿刺针置入软导管，回抽无血无脑脊液，推入造影剂碘海醇5 mL，C型臂确认针尖位置及造影剂扩散范围，如导管位于腹下丛神经丛周围，保留导管退出穿刺针，见图1，将导管置入皮下隧道后连接电子输液泵。电子泵内药物为利多卡因60 mg、庆大霉素4万单位、甲强龙20 mg混合生理盐水配成100 mL，泵注速度为5 mL/h。腹下丛连续阻滞时间为2周。（3）联合组（BF⁃NB组）：先在进行生物反馈电刺激的同时佩带输液泵进行腹下丛连续阻滞2周，2周后单独进行生物反馈电刺激，共计16次。

图1 腹下丛连续阻滞操作示意图Fig.1 The operation of hypogastric plexus block

1.3 观察指标 （1）根据可视疼痛评分标准VAS疼痛评分对3组CPP患者治疗前、治疗2周、治疗4周，治疗8周和治疗后3个月的盆腔疼痛程度进行评分（visual analog scale，VAS）；（2）治疗后3个月疗效的评价标准：显效：治疗后盆腔疼痛症状消失或明显减轻，治疗前后VAS评分下降＞70%；有效：治疗后盆腔疼痛症状减轻，治疗前后VAS评分下降＞50%，＜70%；无效：盆腔疼痛症状没有明显任何变化或加重，治疗前后VAS评分下降＜50%；总有效率为显效率和有效率之和；（3）记录进行腹下丛连续阻滞患者治疗中出现感染（伤口处红肿压痛）、腹泻、体位性低血压、下肢麻木者的例数。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计量资料数据采用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料比较 3组在年龄、平均病程和术前疼痛评分比较，均差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），且无因为满足剔除标准被剔除的病例。

2.2 3组患者治疗前后VAS评分比较 NB组治疗2周的疼痛VAS评分明显低于治疗前和BF组（P＜0.05），但NB组治疗4周、治疗8周和治疗后3个月与BF组无明显差异（P＞0.05）；BF⁃NB组的治疗2周、治疗4周、治疗8周和治疗后3个月疼痛VAS评分明显低于治疗前和其他组（P＜0.05）（表2）。

表1 3组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of basic information between each group of patients ±s

表1 3组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of basic information between each group of patients ±s

组别BF⁃NB 组BF组NB组例数20 20 20年龄（岁）29.83±9.06 29.67±7.30 30.37±7.19病程（月）18.4±8.03 20.5±8.82 20.2±9.25治疗前VAS评分5.07±2.29 5.10±2.71 5.10±2.53

表2 3组患者治疗前后VAS评分比较Tab.2 Comparison of VAS score before and after treatment in each group ±s

表2 3组患者治疗前后VAS评分比较Tab.2 Comparison of VAS score before and after treatment in each group ±s

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与BF组比较，#P＜0.05；与NB组比较，△P＜0.05

组别BF⁃NB 组BF组NB组例数20 20 20治疗前5.67±2.29 5.70±2.71 5.77±2.53治疗2周2.51±1.36*#△4.93±2.61 2.57±1.76#治疗4周2.67±1.56*#△4.03±1.81 3.67±1.56治疗8周2.37±1.56*#△3.83±1.73 3.82±1.41治疗后3个月2.07±0.76*#△3.93±1.61 4.03±1.87

2.3 3组患者临床疗效比较 BF⁃NB组的显效率及总有效率分别为50%、95%，BF组为15%、75%，NB组为15%、80%，BF⁃NB组显效率及总有效率明显高于BF组和NB组（P＜0.05）（表3）。

表3 3组患者临床疗效比较Tab.3 Comparison of clinical efficacy among three groups of patients例（%）

2.4 神经阻滞患者并发症的比较 BF⁃NB组出现1例腹泻，可能的原因是腹下丛内脏神经阻滞后肠管蠕动增加引起的腹泻。对症处理后第2天症状缓解，无脱水及电解质紊乱征象。其他神经阻滞患者未出现感染、发热、腹泻、低血压和下肢麻木等不良反应。两组患者不良反应比例无明显差异（P＞ 0.05）（表4）。

表4 神经阻滞患者并发症的比较Tab.4 Comparison of the incidence of postoperative complications after nerve block例

3 讨论

慢性盆腔疼痛（CPP）是妇科常见的症状之一，分娩、妇科腹腔镜手术、剖宫产手术、盆腔炎性疾病、外伤是常见诱因，盆腔内组织病理改变并不一定是疼痛产生的单一原因，神经系统损伤及由此引起的神经重建和盆底肌肉功能障碍可能起到重要作用［6］。慢性盆腔疼痛的发生发展过程中，反复刺激可促使脊髓背角细胞发生病理改变，产生逆向动作电位，神经末梢释放物质和神经生长因子，增强外周痛觉信号向中枢传递，同时诱发异位电活动，使异常神经在无外部刺激的条件下产生电活动，导致痛觉过敏和痛觉超敏［7-8］。

生物反馈联合电刺激可将人体肌电、脑电等意识不到的身体信号转换为可以视听的信号，患者自己观察到自身的盆底肌肉收缩，有意识地对盆底肌肉进行自主性收缩，从而达到改善和协调局部肌肉和脏器功能，缓解盆底肌痉挛，打断痉挛和疼痛循环的目的，而不同频率电刺激亦可以起到镇痛或阻断疼痛信号传递作用［10］。上腹下丛位于腰5和骶1椎体前，腹主动脉及两髂前动脉之间，由来自腹主动脉丛、肠系膜下丛及腰神经节的第3、4内脏神经交感纤维组成，向下随髂内动脉发出左、右腹下神经，与同侧盆腔内脏神经和骶交感神经的节后纤维组成左、右下腹下神经丛，并发出分支至双侧输尿管丛、子宫阴道丛、膀胱丛、直肠丛及髂丛，见图2［11］。女性来自子宫宫底和子宫体的痛觉纤维经子宫阴道丛，至腹下丛、T12⁃L2脊髓后角，将痛觉传递至大脑皮层。目前临床研究发现，阻滞上腹下丛可以减轻子宫切除术后或盆腔癌症的疼痛［12］。

在本研究中我们发现，生物反馈电刺激组治疗后3个月疼痛VAS评分有所降低，总有效率达到75%，但其中显效率只有15%，这可能是因为生物反馈电刺激只针对软组织疼痛和肌肉功能进行治疗而忽略神经损伤在疼痛中的作用，且患者诉在治疗的过程中电刺激引起的不适常难以接受。腹下丛连续阻滞组只在治疗2周时疼痛VAS评分有明显改善，移除输液泵后疼痛VAS评分和治疗后3个月显效率和总有效率却与生物反馈电刺激组无明显区别。这说明单独使用一种治疗办法只能针对其中一种病因，很难达到良好的治疗效果。联合组的疼痛VAS评分相对于术前、腹下丛连续阻滞组和生物反馈电刺激组都有明显改善，在临床疗效比较中，联合组显效和总有效率也比其他两组高。这可能的原因是：（1）生物反馈电刺激联合腹下丛连续阻滞治疗，分别得到缓解盆底肌痉挛和阻断感觉神经疼痛传导，阻断交感神经改善局部微循环目的，较全面地解决疼痛病因［13］；（2）腹下丛连续阻滞快速高效阻断疼痛路径使疼痛感消失，能使患者更好更愿意与生物反馈联合电刺激治疗仪配合达到治疗目的；（3）腹下丛连续阻滞能阻断疼痛传导通路达到镇痛目的，快速高效地使患者疼痛消失，增强康复的信心，减轻精神不振、焦虑、失眠、抑郁等神经症状［14］。

本研究的局限性：本研究为单中心小样本研究，研究中仅观察阻滞了腹下丛的临床效果，在以后的研究中我们或可选择脊神经根的阻滞、联合阻滞、脊髓电刺激增加治疗的效果。此外，本研究只观察了治疗后3个月的镇痛效果，没有对患者3个月以后疼痛的复发率以及盆底肌肉功能进行观察。故对于生物反馈电刺激联合神经阻滞治疗女性慢性盆腔痛的有效性和安全性尚待多中心大样本的研究验证。但本研究可为今后的相关研究提供一定的参考。

综上所述，生物反馈电刺激联合腹下丛连续阻滞可安全有效的缓解女性慢性盆腔痛，减轻患者精神不振、焦虑、失眠、抑郁等神经症状，提高生存质量。

图2 腹下丛神经解剖图Fig.2 Anatomy of hypogastric plexus

参考文献

［1］胡金露，佐满珍.盆地功能障碍性疾病的研究进展［J］.实用医学杂志，2014，30（6）：997⁃999.

［2］韩燕华，郑春勤，李丹彦，等.经阴道低频电刺激治疗女性肛提肌综合征［J］.实用医学杂志，2013，29（18）：3092⁃3093.

［3］SCHMITT J J，SINGH R，WEAVER A L，et al.Prospective outcomes of a pelvic floor rehabilitation program including vagi⁃nal electrogalvanic stimulation for urinary，defecatory，and pel⁃vicpain symptoms［J］.Female Pelvic Med Reconstr Surg，2017，23（2）：108⁃113.

［4］AHMED D G，MOHAMED M F，MOHAMED S A.Superior hy⁃pogastric plexuscombined with ganglion imparneurolytic blocks for pelvic and/or perineal cancer pain relief［J］.Pain Physician，2015，18（1）：49⁃56.

［5］VAN DEN BEUKEL B A，DE REE R，VAN LEUVEN S.Surgi⁃cal treatment of adhesion⁃related chronic abdominal and pelvic pain after gynaecological and general surgery：a systematic re⁃view and meta⁃analysis［J］.Hum Reprod Update，2017，23（3）：276⁃288.

［6］YOSEF A，ALLAIRE C，WILLIAMS C.Multifactorial contribu⁃tors to the severity of chronic pelvic pain in women［J］.Am J Obstet Gynecol，2016，215（6）：760.e1⁃e14.

［7］JARRELL J.Demonstration of cutaneous allodynia in association with chronic pelvic pain［J］.J Vis Exp，2009（28）.doi：10.3791/1232.

［8］GRINBERG K 1，GRANOT M，LOWENSTEIN L.A common pronociceptive pain modulation profile typifying subgroups of chronic pelvic painsyndromes is interrelated with enhanced clin⁃ical pain［J］.Pain，2017 ，158（6）：1021⁃1029.

［9］BRYANT C，COCKBURN R，PLANTE A F.The psychological profile of women presenting to a multidisciplinary clinic for chronic pelvic pain：high levels of psychological dysfunction and implications for practice［J］.J Pain Res，2016，9：1049⁃1056.

［10］孙蓓，白枫.生物反馈联合电刺激对子宫全切术后盆底功能影响分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2014，30（12）：984⁃987.

［11］BOSSCHER H.Blockade of the superior hypogastric plexus block for visceral pelvic pain［J］.Pain Pract，2001，1（2）：162⁃170.

［12］RAPP H，LEDIN ERIKSSON S，SMITH P.Superior hypogas⁃tric plexus block as a new method of pain relief after abdominal hysterectomy：double⁃blind，randomised clinical trial of efficacy［J］.BJOG，2017，124（2）：270⁃276.

［13］AHMED D G，MOHAMED M F，MOHAMED S A.Superior hy⁃pogastric plexuscombined with ganglion imparneurolytic blocks for pelvic and/or perineal cancer pain relief［J］.Pain Physician，2015 ，18（1）：E49⁃56.

［14］DESAI G，SUNIL KUMAR G，MANOJ L，et al.Prevalence&correlates of chronic perinatal pain ⁃a study from India［J］.J Psychosom Obstet Gynaecol，2017，27：1⁃6.