不同Calot三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎患者疗效对比分析

牛四明

胆囊结石患者往往伴有慢性胆囊炎，结石长时间的刺激会造成胆囊黏膜损伤，其发病与饮食、遗传、肥胖等多种因素有关。目前，临床治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎以手术切除为主，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）相比开腹手术具有创伤小、术后恢复快等特点，已成为胆囊良性疾病治疗的最佳术式[1]。但临床发现LC仍存在胆道损伤等相关并发症，主要与术中Calot三角解剖不当有关。Calot三角区域生理解剖结构异常会增加LC操作难度，进而引发胆道损伤等并发症[2，3]。研究表明Calot三角解剖与腔镜入路途径密切相关，不同的入路途径对手术效果和安全性可能造成较大的差异[4]。王付龙等[5]认为经胆囊后三角入路行LC手术安全可行，能准确辨识肝外胆管解剖结构及其异常情况，有利于术中对三角区的解剖，减少胆管损伤等相关并发症的发生。胆囊后-前三角解剖入路可清晰地显示Calot三角解剖结构，且操作简单，易于掌握[6]。目前，关于Calot三角解剖技巧或入路途径研究较多，本研究通过比较不同Calot三角解剖入路在LC术中的应用效果，以为手术最佳解剖入路选择提供依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年10月～2016年10月我科收治的胆囊结石伴慢性胆囊炎患者200例，男89例，女111例；年龄为20～73岁，平均年龄（47.6±4.3）岁。术前经超声或CT等影像学检查诊断，符合LC手术指征，肝肾功能正常。排除肝肾功能严重障碍、凝血机制障碍、妊娠期或哺乳期妇女。根据不同Calot三角解剖入路方式将患者分为观察组100例和对照组100例，两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者签署手术知情同意书。本研究经我院医学伦理学委员会审核通过。

1.2 LC术方法 气管插管，全身麻醉，常规消毒铺巾。建立CO2气腹，维持腹内压12～14 mmHg。在观察组，采取胆囊后三角解剖入路三孔法LC术，将操作器械置入后先探查腹腔，再探查胆囊粘连情况。辨别肝十二指肠韧带走向和胆总管窗，评估手术风险。确定并往左上牵拉反转胆囊壶腹部，以显露胆囊后三角区，通过电凝钩经由胆囊底体交界处后缘往胆囊壶腹部、胆囊管方向至胆总管上段0.5 cm处，切开浆膜，钝性解剖胆囊后三角相关组织，显露壶腹部和胆囊管大体轮廓，精心处理胆囊后支动脉等特殊结构。往右下牵拉壶腹部，以显露Calot三角，自壶腹部行切口，分离Calot三角内浆膜层，穿通前后三角，以充分显露且确定胆囊管、肝总管和胆总管之间的关系。离断胆囊管，敞开胆囊三角，略微分离以辨识胆囊血管，夹闭之，切除胆囊；在对照组，行胆囊三角解剖入路三孔法LC术，常规操作。术后均留置引流管，1～2 d后拔除。

1.3 指标检测 采用免疫比浊法测定血清C反应蛋白（CRP，上海信裕生物科技有限公司）；采用ELISA法测定血清白细胞介素 -6（interleukin-6，IL-6）、白介素 -8（interleukin-8，IL-8）和肿瘤坏死因子 -α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平（上海恒远生物科技有限公司）。

1.4 疼痛评分 采用视觉模拟评分（VAS）工具评估疼痛程度，共0～10分，0分表示无痛，10分表示最痛，分数越高表示疼痛越严重。

1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析数据，计数资料采用x2检验，计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量等指标比较 观察组存在局部粘连的患者手术时间、术后肠胃恢复时间和住院时间均明显短于对照组粘连者，术中出血量和术后VAS评分均明显少于对照组粘连者，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组无粘连患者上述指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.2 两组并发症和中转开腹情况比较 观察组无并发症或中转开腹发生；对照组粘连组并发症和中转开腹发生率均显著高于观察组（P＜0.05），而两组无胆囊粘连患者组间比较差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表1 两组手术指标（±s）比较

表1 两组手术指标（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

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表2 两组手术并发症和中转开腹发生率[n（%）]比较

2.3 两组手术前后血清细胞因子变化的比较 治疗前，两组血清 CRP、IL-6、IL-8、TNF-α 水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组血清CRP、IL-6、IL-8、TNF-α 水平均明显低于对照组（P＜0.05，表3）。

表3 两组血清细胞因子水平（±s）比较

表3 两组血清细胞因子水平（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

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3 讨论

LC手术成功的关键在于术中对胆囊管、肝总管和胆总管的辨别及成功分离。由于LC术操作采取非直接接触方式，且操作空间狭小，立体感差。若胆囊结石伴慢性胆囊炎患者胆囊Calot三角区解剖结构模糊，经Calot三角入路解剖可能损伤胆管或血管，引发术后出血、胆道损伤等相关并发症，其中最为常见的为胆道损伤，且后果严重，处理难度大[7，8]。大量文献及临床实践发现胆道损伤发生多由胆囊三角解剖不当引起[9-12]，而超过50%的术后出血也与Calot三角解剖不当有关[13，14]。因此，熟练掌握Calot三角解剖结构特点，提高对三角解剖的技巧十分必要[15]。

解剖学说认为，胆囊三角包括胆囊壶腹部后壁、胆囊管、三角型间隙（肝总管上段与肝右叶脏面共同形成）。三角区域多有发自肝右动脉的胆囊动脉经过，手术操作时易被损伤[16]。既往LC多采取“三管一壶腹”解剖模式，但易受患者体质量、胆囊纤维化等多种因素的影响，增加了胆囊损伤的发生几率[17，18]。对于腹腔镜手术来说，胆囊后三角解剖入路是相对胆囊Calot三角而言的特殊解剖概念，位于尖端朝前之三角形间隙。胆囊后三角解剖的右前界、左前界、后界分别为胆囊壶腹部后壁、胆囊管和胆总管上段以及肝右叶脏面。胆囊后三角顶部是胆囊壶腹和胆囊管的交界，于Calot三角连通，底部有胆囊浆膜覆盖。LC术中采用胆囊后三角解剖入路有其独特的优势：即不仅对胆囊后三角可清晰地显示，而且对胆囊壶腹、胆囊管、胆总管上段关系可充分暴露。相比传统Calot三角入路，胆囊后三角入路能避开Calot三角内胆囊动脉等，按照“从简至繁，从易至难”原则对三角内结构清晰显示和处理，从而减少胆管损伤等并发症的发生。本研究通过与胆囊三角入路比较，分析了经胆囊后三角入路行LC的优势。既往临床上将胆囊或腹腔粘连纳入LC绝对禁忌证，随着腹腔镜技术的不断发展及对三角区解剖结构的深入认识，对腹腔粘连患者也可成功行腹腔镜手术。但腹腔或胆囊粘连仍是影响LC成功与否的重要因素。本研究结果显示胆囊粘连患者行LC相比无粘连患者具有手术时间长、术中出血量多、术后疼痛重等特点。不论是胆囊三角入路还是胆囊后三角入路，胆囊粘连将会影响LC效果。对此，术前需通过超声或CT等影像学检查评估是否存在胆囊粘连，根据具体情况采取相应的干预措施。

本研究结果显示胆囊三角入路和后三角入路行LC术对无胆囊粘连的胆囊良性疾病治疗效果类似，而对于存在胆囊粘连的患者来说，胆囊三角后入路相比胆囊三角入路手术时间短，术中出血量少，同时并发症和中转开腹发生率明显降低，与吴业俊等[18,19]研究结果相似。分析其原因，我们认为胆囊三角入路对炎症、水肿组织分离难度大，术中对胆囊三角单纯分离难以准确辨别“三管一壶腹”解剖关系，术中易出血或损伤胆管，而胆囊后三角位置固定，且易分离，在腹腔镜下胆囊后三角操作间隙比胆囊三角显著增大，加之胆囊后三角胆囊动脉较少，避免或减少了术中出血量，视野更清晰。另外，本研究结果显示胆囊后三角入路相比胆囊三角入路行LC术后，炎症反应更轻，因为胆囊后三角入路操作对机体刺激更小。刘国生等[15]研究表明LC术中不解剖三角且保留部分胆囊壁治疗慢性胆囊炎/胆囊结石安全有效，为难以解剖Calot三角的腹腔镜胆囊切除术提供了新的操作选择，关于这一点有待今后进一步在实际手术中验证。

综上所述，相比胆囊三角入路，采取胆囊后三角解剖入路行LC术治疗存在胆囊粘连的胆囊结石患者具有手术时间短、术中出血量少、术后并发症少等特点，同时能有效避免或减少中转开腹。术前，通过超声或CT检查确定是否存在胆囊粘连很重要。

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