浅谈病历档案的管理和利用

张文莉

摘 要：目的 加强病案管理，促进病案更好地利用。方法 学习《档案法》《医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》等法规制度，制定一套科学、完整、系统、针对本院实际的切实可行的病案管理制度。结论 找出当前病案管理存在的不足，加以完善，加强和提高病案管理工作，使其更好地发挥应有的作用。

关键词：病案 管理 利用

病历档案（简称病案）、是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、装订成册后，即为病案。病案是患者本人或他人对病情的主观描述和医务人员对患者的客观检查结果、对病情的分析、诊疗过程和转归情况、对医疗质量的综合评价、是技术水平、管理水平审核的依据。

1、病案的特性

1.1 独特性

病案是医护人员在医疗过程中所形成的具有科学性、真实性的医疗卫生档案，具有一般文书档案的共性外，还有其自身的独特性，这是由专业业务性质所决定的，是区别于其他科技档案的一个基本特性。

1.2完整性

病案中包含有：病案首页、入院证、出院证明、出院记录、入院记录、检验报告、医学影像检查报告、特殊检查治疗同意书、住院病人授权委托书、材料麻醉费用告知同意书、术前讨论记录、手术风险评估、手术知情同意书、麻醉记录、麻醉计划、手术护理记录、手术安全核查、病理报告单、护理记录、死亡记录、病程记录含抢救记录、疑难病例討论记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等多种内容。它全面、完整、真实地记录了病人在当次发病入院到出院的整个诊疗过程中所形成的全部文字、数据、图像和动态，更是疾病诊治全过程的真实反映。……