加速康复外科理念在急诊消化道穿孔修补术中的应用

黄惠 陈新岐 饶智 潘磊

ERAS理念是目前研究的热点, ERAS理念通过一系列围手术的优化措施, 减轻患者疼痛, 加快患者术后恢复, 被广大医生和患者接受, 已应用于多个学科, 较为成熟的是在结直肠癌手术中应用［1］。本科将ERAS理念应用于急诊消化道穿孔修补术, 取得良好的临床效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2016年12月～2017年12月收治的47例消化道穿孔患者作为研究对象, 根据信封法随机分为观察组(24例)和对照组(23例)。所有患者均为良性疾病引起穿孔, 均行消化道穿孔修补术。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n, x-±s)

1.2 方法 两组患者均行消化道穿孔修补术, 观察组围手术期采用ERAS理念进行管理, 对照组围手术期采用传统方法进行管理。具体措施如下：①全身麻醉用药。 观察组使用快速短效的麻醉药物, 减少阿片类药物用量；对照组根据手术预估时间及患者情况常规选择麻醉用药。②术中保温。观察组室温控制在25℃, 监测体温, 必要时用保温毯保温,腹腔冲洗液加温；对照组患者体温无严密监测和严格控制。③液体控制。观察组术中、术后限制性补液, 尽快经肠道补液；对照组根据患者情况补液。④镇痛方法。观察组术中缝合伤口前皮下注射中长效麻醉药物, 术后预防性镇痛；对照组术后按需镇痛。⑤管道留置。观察组留置胃管、腹腔引流管, 不常规留置尿管, 术后3 d内拔除所有引流管；对照组常规留置胃管、尿管、腹腔引流管, 术后5 d拔除胃管、腹腔引流管, 尿管根据患者情况拔除。⑥肠内营养。观察组术后2 d起口服水、肠内营养粉剂(安素), 尽早过渡至正常饮食；对照组术后5 d予全流饮食, 逐渐恢复正常饮食。⑦下床活动。观察组术后6 h床上活动, 第1天起每日下床活动2～6 h；对照组患者自愿下床活动。

1.3 观察指标 观察比较两组患者术后3 d C反应蛋白(CRP)水平、疼痛评分、术后肛门首次排气时间、住院时间、住院费用以及术后并发症(切口感染、肺部感染、胃肠瘘、深静脉血栓形成)发生情况。疼痛评分采用VAS进行评价。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般观察指标比较 观察组CRP水平、VAS评分均低于对照组, 住院时间、肛门首次排气时间均短于对照组, 住院费用少于对照组, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2 两组患者并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为8.33%(2/24), 对照组并发症发生率为34.78%(8/23)；观察组并发症发生率低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表2 两组患者一般观察指标比较( x-±s)

表3 两组患者并发症发生情况比较(n,%)

3 讨论

消化道穿孔是普通外科常见疾病, 良性疾病及外伤引起胃肠穿孔多见, 一般需急诊行消化道穿孔修补术。目前, 消化道穿孔修补术患者的围手术期管理多按传统习惯治疗为主, 很多治疗措施并无明确的循证医学证据［2］, 这可能使患者的治疗不能达到最佳临床效果。

近年来, ERAS发展迅速, 其通过对患者围手术期采取一系列优化措施, 减少患者心理及生理的创伤应激, 从而加快术后恢复［3］。ERAS理念在结直肠手术中成功应用后, 已推广至多个学科的多种疾病, 但其应用于急诊手术并不常见。有国外学者［4］对8篇相关研究进行系统评价, 得出的结论是ERAS理念对老年急诊患者是安全有益的, 可以降低患者术后并发症发生率、住院时间和再住院率；Gonenc等［5］用单盲随机对照研究方法入组了47例腹腔镜消化道穿孔修补术的病例, 其中 ERAS组21例, 传统治疗组 26例, 结果发现ERAS组的住院时间明显缩短, 两组在术后切口感染、肺部感染、术后肠梗阻及术后肠瘘等方面并无统计学差异, 认为腹腔镜消化道穿孔修补术中应用ERAS理念是可行的。谭黄业等［6］对27例消化道穿孔修补及小肠切除吻合的患者进行围手术加速康复管理, 结果发现ERAS对创伤性消化道穿孔患者的围手术期处理是安全、经济、有效的。另有研究［7］也得出类似结论。本研究将ERAS理念应用于急诊消化道穿孔修补手术, 结果发现观察组CRP水平、VAS评分均低于对照组, 住院时间、肛门首次排气时间均短于对照组, 住院费用少于对照组, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。观察组并发症发生率低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。这与其他的文献研究结果基本一致。与传统治疗方式相比, ERAS理念对患者围手术期的治疗更为积极, 如术中保温、预防性镇痛、早期下床活动等, 这一系列措施可以减少患者术后的应激状态, 从而加快康复［8-10］。本研究由于病例所限, 开放及腹腔镜手术患者在一起研究讨论, 虽然两组在开放及腹腔镜病例数目上差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性, 但ERAS理念的重要一项就是手术微创, 这对患者术后疼痛减轻有重要作用, 腹腔镜消化道穿孔修补术更符合ERAS理念的要求。

综上所述, ERAS理念应用于急诊消化道穿孔修补术患者的围手术处理, 可以缩短住院时间, 节约住院费用, 不增加手术并发症, 是安全可行的, 值得临床推广。

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［3］ 中华医学会肠外肠内营养学分会, 加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版).中华结直肠疾病电子杂志, 2015, 14(5):606-608.

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［8］ 余春, 毛兴龙, 林水泉,等.加速康复外科理念在腹腔镜上消化道穿孔修补术中的应用.肠外与肠内营养, 2013, 20(3):139-141.

［9］ 陈锋伟.快速康复外科技术在上消化道穿孔急诊修补术中的应用.中国基层医药, 2015, 22(3):416-418.

［10］ 刘海林.加速康复外科理念在腹腔镜上消化道穿孔修补术中的应用.双足与保健, 2017, 26(8):47-48.