关节超声在类风湿关节炎治疗监测作用中的量化研究

吕志芬 庄宇 陈宇航 王志文 辛盼盼 张雪珍 谭志明

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是以关节滑膜炎为主要病理表现的自身免疫性疾病, 常累及关节及其周围的肌肉、肌腱等, 关节滑膜炎、骨侵蚀是出现未来进一步关节破坏的预测指标, 及时发现滑膜炎、骨侵蚀并调整治疗方案有助于更好控制疾病进展［1］。近年来国外多项大型临床研究用更严格的治疗策略与传统策略进行比较, 发现严格控制策略下的患者更易达到临床缓解并获得更好的预后［2］,因此,合理准确地评估患者疾病活动情况并指导治疗具有重要意义。超声成像技术发现骨侵蚀和亚临床滑膜炎具有较高的敏感性、特异性及准确性, 与传统X线及磁共振成像(MRI)检查手段相比, 关节超声具有价格低廉、无创、便捷、无辐射特点, 易于重复操作, 因此研究其在评估疾病活动性、监测药物治疗反应、判断预后上有较高价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7～12月就诊于惠州市中心人民医院风湿免疫科的80例RA患者, 纳入标准：符合2010年ACR/EULAR RA分类诊断标准；均为本院首诊首治患者, 之前未应用任何DMARDs治疗。排除标准：①合并其他风湿性疾病；②合并其他重要脏器疾病；③妊娠期或哺乳期。

1.2 方法

1.2.1 临床指标 记录强化治疗第1周、第2周、第1～9个月、第12个月的TIC、SIC、MST、PGA、EGA, 进行健康评价问卷(HAQ)和健康测量量表(SF-36)问卷调查, 记录实验室检查结果(CCP、RF、ESR、CRP)。

1.2.2 关节影像学检查及评分 操作由同一位受过正规培训的风湿科医生完成。采用LOGIQe R6彩色多普勒超声诊断仪, 实时线阵高频探头, 探头频率4.0～12.0 MHz和8～18 MHz,选择肌骨超声检查条件。检查方法参照EULAR标准化委员会发布的骨关节超声操作指南, 滑膜增厚的判定参考RA临床试验疗效评估(OMERACT)工作组制定的标准, 测量上述关节部位滑膜厚度的GS评分, 0分为没有滑膜增厚；1分为轻度滑膜增厚, 少量增厚滑膜填充在关节周边骨夹角处, 但其鼓肚未超过骨顶点的连线；2分为中度滑膜增厚, 增厚滑膜的鼓肚超过骨顶点连线, 但没有沿骨干延伸；3分为重度滑膜增厚, 增厚滑膜的鼓肚超过骨顶点连线, 且至少沿一侧骨干延伸。然后使用彩色多普勒血流成像(color doppler flow imaging, CDFI)技术检测滑膜内PD信号强弱并进行半定量评分：0分为无滑膜血流信号；1分为单一或孤立的血流信号；2分为交汇的血流信号；3分为血流信号超过滑膜面积50%。检测骨侵蚀的数量及大小, 根据Szkudlarek标准将骨侵蚀分为0～3级, 根据超声结构侵蚀(ScUSSe)系统将骨侵蚀分为0～3分。关节腔积液评分：1分：面积≤3 cm2为少量积液；2分：3 cm2＜面积≤6 cm2为中量积液；3分：面积＞6 cm2为大量积液。各个关节评分总和得出总GS、PD、骨侵蚀、关节积液评分。

1.2.3 疗效评定标准 RA疾病活动度评分：DAS28评分［低度活动(DAS28评分≤3.2分)、中度活动(3.2分＜DAS28评分≤5.1分)、高度活动(DAS28评分 ＞5.1分), DAS28评分＜2.6分认为疾病缓解］、SADI评分(SDAI评分≤3.3分为疾病缓解；3.3分＜ SDAI评分≤11分为低度疾病度；11分＜ SDAI评分≤26分中度疾病度；SDAI评分＞26分为高度疾病度)、Boolean缓解［TJC、SJC、CRP(mg/L), 患者总体评分(0～10分)均≤1］进行评价。

1.3 治疗方法 随访中以临床缓解评分及影像学评分为依据, 结合EILAR 2013年RA治疗建议确定治疗方案并进行治疗方案调整, 基线时都接受激素(根据疾病活动度激素的量可波动于2.5～30.0 mg, 缓解后逐渐减量或停用)联合DMARDs治疗［甲氨喋呤 10 mg/周；来氟米特 10 mg/d；羟氯喹 0.2 g/次, 2次/d；柳氮磺吡啶1 g/次, 2次/d, 单药或两药或三药联合(根据患者病情及耐受情况选择)］。每次都进行超声评估, 患者达到DAS28评分、SDAI评分缓解后, 若未达GS=0和PD=0时, 仍按联合DMARDs治疗, 若超声缓解则逐渐减量至单药维持(甲氨喋呤10mg/周, 来氟米特10 mg/d), 比较临床及影像学数据。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(-x±s)表示, 采用两独立样本的非参数检验(Mann-Whitney U检验)；计数资料采用χ2检验或校正χ2检验, 多次测量的疾病活动度采用重复测量的多因素方差分析, 超声检查指标与血清炎性指标ESR、CRP相关性检验采用Spearman相关分析, PD、SH评分各阈值采用受试者工作特征曲线(receive operating characteristic curve, ROC)进行分析, 骨侵蚀的出现与PD、SH间相关性采用条件Logistic回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间点各指标情况 强化治疗第1周、第2周、第1～9个月、第12个月的TIC、SIC、MST、PGA、EGA指标均得到明显改善, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 80例不同时间点各指标情况比较( x-±s)

2.2 超声影像评分与ESR、CRP、骨侵蚀间相关性分析 超声影像评分与CRP弱正相关(r=0.292, P＜0.05)；超声影像评分与ESR弱正相关(r=0.233, P＜0.05)；超声影像评分与骨侵蚀间显著正相关(r=0.645, P＜0.05)

3 讨论

近年来已有较多研究证明关节超声在RA的诊断、探查关节炎症及骨破坏、监测疾病活动度上有较好的作用, 在检测关节炎症方面, 研究表明其优于临床体格检查, 超声可发现临床症状不典型的滑膜炎, 此类滑膜炎与骨侵蚀相关［3-5］,与MRI检查结果对比, 两者一致性好, 以MRI为金标准对照,关节超声在发现活动性滑膜炎上的敏感性为94%, 特异性为95%, 准确性为95%［6］。最新研究将血流能量多普勒显示的滑膜炎分级, 证明超声不仅可以对RA患者关节滑膜炎进行定性分析和定量分析, 并且具有很好的可行性和可靠性［7］。

在检测骨侵蚀方面, Uffe等［8］以螺旋CT作为参照, 对RA所侵犯的各掌指关节(metacarpal phalangeal joint, MCP)进行了超声扫描, 研究发现：在超声优势部位(桡侧第2 MCP,尺侧第5 MCP, 全部的手背和手掌)的敏感性、特异性、准确性相应为71%、95%、90%。对RA骨侵蚀的探查和半定量评估具有较高准确性, 即使在那些通过CT检查而确认的较小的骨侵蚀中, 仅对一个平面进行扫描亦可得出相同的结论。

在疾病活动度及判断临床缓解方面, 研究显示［9］在DAS28评分＜2.6分 RA患者仍有87.8%滑膜增厚、46.3%滑膜血流信号, SDAI评分＜3.3分 RA患者有81.8%滑膜增厚、6.4%滑膜血流信号, 腕、MCP、踝、跖趾关节(metatarsophalangeal, MTP)最易发现上述表现。RA患者无或低水平的滑膜厚度的灰度等级(grey scale,GS)和PD表现与不久将来获得的Boolean缓解定义相关, GS结果可以提示Boolean缓解标准中临床参数的恶化。因此, 必须应用超声来评估和预测RA“真正意义的缓解”［10］。

但关节超声在RA应用管理上仍有较多问题尚待解决,回顾性分析显示［11］关节超声检测MCP有助于评价疾病缓解,MCP是一个可以早期、可靠评价治疗效果的关节。基线时MCP有PD、SH及持续PD预示该部位骨侵蚀的出现, 但对于以关节超声为导向决定DMARDs的应用对改善RA的预后的影响评估临床研究尚少, 对超声影像学评分改变的最小有临床意义值、超声影像学评分活动度的阈值、最小有预测疾病缓解、复发、关节放射学进展超声影像学评分值等尚无量化标准, 因此关节超声在RA治疗监测作用中的量化研究具有重大意义。

本课题的研究目的在通过记录RA强化治疗过程中各关节超声影像学评分, 结合Boolean缓解标准及简化疾病活动指数(SDAI)评分评估疾病活动度, 根据疾病活动度调整治疗方案, 达临床缓解定义后进一步随访1年, 通过对强化治疗过程中超声影像学评分改变的监测及统计学分析, 评估以关节超声为导向决定DMARDs的应用对改善RA预后的影响,得出超声影像学评分改变的最小有临床意义值、超声影像学评分活动度的阈值、最小有预测疾病缓解、复发、关节放射学进展超声影像学评分值, 为超声影像学进一步应用于临床、优化现代成像模式提供可靠数据。

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