“新医改”下的村医财政补贴制度研究

赵贝贝

摘要：2009年实施新医改后，村医失去了主要的收入来源——药品加价收入，这使财政补贴对村医收入的影响变得更加重要。但是，本该属于村医的财政补贴却不能及时、足额到位，村医们普遍对现状不满，甚至出现村医罢工、转行和村卫生室数量锐减等现象。本文认为，村医的财政补贴不能及时足额到位的根本原因是，村医处于我国医疗服务供方等级制度的最底层；重要原因是，在乡村卫生服务一体化管理体制下，乡镇卫生院和村卫生室存在不可调和的矛盾；此外，对医疗费用的支付采取硬约束的总额制，进一步压缩了村医补贴。提高对村医财政补贴的效率可以从以下几个方面入手：继续加大财政支持力度；将政府购买基层医疗服务的支付方式由总额制改为按人头付费；通过信息化建设优化对村医的绩效考核和补贴支付；改革基本药品零差率制度，减轻政府财政支出的负担。

关键词：村医；新医改；财政补贴

一、前言

（一）研究背景

2015年9月国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，要求健全以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，实现优质医疗资源有序有效下沉，到2020年，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。本文对新医改之后本属于村医的财政补贴却不能及时、足额到位的现象，以及现象背后的原因进行了分析，并提出了提高对村医的财政补贴效率的建议。

（二）研究创新

本文以对村医的财政补贴制度不完善为切入点，对新医改之后本属于村医的财政补贴却不能及时、足额到位的现象，以及现象背后的原因进行了分析，并提出了提高对村医的财政补贴效率的建议。

二、问题的提出

（一）新医改之后村医其他收入下降，更加依赖于政府的财政补贴

实施基本药品零差率制度以前，村医的收入由三部分组成，分别是药品利润、医疗服务收入和财政补贴（主要是公共卫生财政拨款）。其中药品加价收入是村卫生室收入的主要来源，高者可占其年收入的80%以上。中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心于2011年9月通过互联网对全国26个省份3000余名村医开展了“中国乡村医生生存状况调查”。调查结果显示，受访村医在实行基本药物零差价之前的人均年收入为24902元。基药零差价之后，收入大幅下降，平均为10444元，降幅高达58.06%。并且，村醫采购基本药物往往需要自行垫付货款，药品销售后资金才能回笼，这其中采购、储存的费用以及药品损耗都要由村医自行承担，因此零差率制度实施后，减少的远不止药品加价收入部分。

于是，新医改之后，财政补贴对村医收入的影响较以前变得更加重要。为了支持基层医疗建设和发展，近年来，中央和地方对基层医疗机构的财政投入大幅增长。

（二）对村医的财政补贴不能及时、足额的发放成为一种普遍现象

1.基本公共卫生服务经费补贴

由于乡镇卫生院和村医都提供公共卫生服务，因此二者共同享有公共卫生经费补贴。按照规定，乡镇卫生院与村卫生室各分配60%和40%，并且应按照村医的实际服务量，实行年初预拨，年中考核增拨，年末考核兑现。

2.基本药品零差率补贴

除了本该属于村医的基本公共卫生服务补贴没有及时、足额到位，基本药品零差率补贴也存在截留和拖欠问题。

在社科院的调查中，仅有44.8%的调查对象得到了政府给予的零差率补偿。其中，每年按固定额度对村医进行补偿的比重为67.2%，事后凭药品销售处方或票据从政府有关机构报销的比重为12.5%。平均补偿金额为6620元，政府补偿可在3个月内抵达的比例为54.0%，需要7-12个月抵达的比例为21.0%。

三、对村医的财政补贴不能及时足额到位的原因

（一）根本原因：村医处于医疗服务供方等级制度的最底层

我国的整个医疗服务体系是公立机构占据主导地位的格局，从而形成了严格的行政等级制。因此，医疗资源也是按照行政等级制度来分配，行政级别越高的医疗机构获得的优质资源（包括政府的财政补贴）越多， 而处于最底层的基层医疗机构获得的肯定是最差、最少的资源。因此，本应属于村医的财政补贴被上级以考核等名义层层截留、拖欠，就成为了常见的现象。

（二）重要原因：在乡村卫生服务一体化管理体制下，乡镇卫生院和村卫生室存在不可调和的矛盾

在乡村卫生服务一体化管理体制下，一方面，村卫生室是卫生院下属，其业务和经费来源严重受制于卫生院；另一方面，两者在业务开展和收入获取上存在明显的竞争关系，其中非常明显的就是新农合资金和公共卫生补贴，两者之间存在明显的此消彼长关系。而且，村医没有国有事业单位身份，处境更加被动。

社科院的调查显示，超过一半以上（58.23%）的受访村医认为新医改的最大受益者是乡镇卫生院，仅有1人认为村医从医改中获利最大。这也从某种角度说明了村医和乡镇卫生院之间存在的矛盾。

四、提高对村医财政补贴效率的建议

（一）继续加大财政支持力度

新医改之前，虽然政府对村医的财政补贴力度不足，但是村医通过药品加价能保证较好的收入水平，这就是我国农村地区基层医疗体系原有的平衡。新医改打破了这一平衡：基本药品零差率制度的实施使村医失去了主要的收入来源。那么为了保证村医收入水平不下降过多，从而保证他们的工作积极性，就必须要政府通过更加有力的财政支持，构建新的平衡。

因此，继续加大各级政府对农村基层医疗的财政支持力度是十分必要的。尤其是对于一些经济较落后的省份，中央要继续加大转移支付的力度。

（二）改革政府购买基层医疗服务的支付方式

目前我国政府在购买基层医疗服务时往往采取硬约束的总额制，往往会出现为了控制总额而压缩对村医的财政补贴的情况。更重要的是，作为考核者的乡镇卫生院与被考核的村卫生室之间存在财政补贴资源上的竞争关系，在总额制下，就更容易出现乡镇卫生院将任务摊派给村卫生室，却以考核名义对本该属于村医的补贴进行克扣。

因此，建议政府将支付方式由总额制改为按人头付费。按人头付费的方式不仅简单、管理成本低，并且同样能够有效地控制医疗费用，目前许多国家都将其应用于本国初级卫生保健项目的支付。更关键的是，在这一支付方式下，由村民在乡镇卫生院和村卫生室之间自主选择由谁提供医疗服务，二者谁提供服务，谁就得到补助资金，从而能有效地解决总额制的弊端。

支付方式的变化实际上能在一定程度上改革了乡村一体化的管理机制，捋顺乡镇卫生院与村医之间的关系，明确了双方的责任和义务，从而保證了财政补贴的公平性。

（三）创新村医的绩效考核和补贴支付形式

县级卫生局和乡镇卫生院往往以考核为名义，对本该属于村医的补贴克扣。通过对村卫生室进行信息化建设，使村医为村民建立电子健康档案，而不是传统的纸质档案。村民刷医保卡的信息也直接传入联网的数据库中。通过计算机联网，实现省级卫生部门直接对村医的工作进行远程考核，并通过电子汇款、网络汇款等方式。直接将补贴打入村医的账户中，避免层层经手导致的层层截留。需要注意的是，村卫生室信息化建设中，政府要尽可能多的承担改造的费用，杜绝以设备改造等名义增加村医负担的现象。

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（作者单位：武汉大学政治与公共管理学院）