基本公共卫生服务均等化研究*

张　慧　于贞杰△　李向云　汤　敏　于　芳

【提　要】　目的　调查居民基本公共卫生服务项目利用情况，分析评价受益人群和受益程度。方法　受益程度采用Kakwani指数测算；服务利用公平性程度采用集中指数进行测算。结果　城乡居民健康教育服务利用率(99.1%)最高，儿童健康管理服务利用率(40.3%)最低。不同文化程度居民健康教育、健康档案、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压与II型糖尿病健康管理的集中指数分别为0.0004、0.01、0.47、-0.03、-0.02、-0.01。不同收入水平居民健康教育、健康档案、孕产妇健康管理、儿童预防接种与健康管理、老年人健康管理、高血压与糖尿病健康管理项目的Kakwani指数分别为-0.3929、-0.265、-0.2024、-0.4842、-0.478、-0.4464。结论　城乡居民基本公共卫生服务项目利用情况各异，其中传统项目受益程度高；不同文化程度的居民基本公共卫生服务项目受益情况存在差异；不同收入水平居民各项服务项目均为收入水平低的居民受益，但受益程度不同，其中老年人健康管理项目居民受益程度最高，儿童健康管理项目受益程度最低。

基本公共卫生服务均等化，是指我国政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题，面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务。基本公共卫生服务项目作为基本公共卫生服务均等化的主要内容之一，对于改善城乡居民卫生服务的公平性、提高居民对公共卫生服务的可行性、促进社会和谐具有重要意义。本文主要利用受益归属分析的研究方法，对基本公共卫生服务项目的利用进行分析，探讨基本公共卫生服务受益人群及其受益程度，并针对基本公共卫生服务项目利用均等化提出相应对策和建议。

对象与方法

1.研究对象

本研究采取分层随机抽样方法，按照经济发展梯度，随机抽取山东省3个地级市(淄博市、潍坊市、菏泽市)，每个地级市随机抽取一个城区(县)，进而从该区(县)随机抽取3个街道(乡镇)，每个街道(乡镇)随机抽取3个社区(行政村)，在每个社区(行政村)随机调查50～60户家庭，共有效调查3100户家庭，共计9328人。

2.研究内容

调查内容主要包括①健康档案管理服务；②健康教育服务；③孕产妇健康管理服务；④儿童预防接种与健康管理服务；⑤老年人健康管理服务；⑥高血压与II型糖尿病健康管理服务。

3.研究方法

受益归属分析法(benefit incidence analysis，BIA)通常是反映政府公共补助的分配、受益情况及受益程度等[1]。本研究利用受益归属分析法分析城乡之间、不同文化程度及不同收入水平居民的基本公共卫生服务重点人群项目利用的受益方及受益程度，采用Kakwani指数和集中指数测算受益程度与服务利用的公平程度[2]，同时运用SPSS 21.0统计软件对不同分组人群的基本公共卫生服务项目受益程度差异进行卡方检验，检验其差异的显著性。

(1)分组将研究对象按照年收入以及文化程度进行分组。按照年收入的四分位数将研究对象分为5组：I组(年人均收入<8000元)、II组(8000～14999元)、III组(15000～19999元)、IV组(20000～29999元)和Ⅴ组(年人均收入≥30000元)；按照文化水平将调查对象分为以下4组：小学及以下、初中、高中或中专、大专及以上。

(2)集中指数集中指数能够从总体上反映服务项目利用的公平程度，其取值范围为[-1，1][3]。集中指数为0时，说明居民受益分布是绝对公平的；当集中指数为负值时，说明服务项目的利用更倾斜于收入水平较低的居民，且随着集中指数绝对值增大，公平性变好；当集中指数为正值时，说明服务项目的利用更倾斜于收入水平较高的居民，且随着集中指数数值增大，公平性变差。

(3)Kakwani指数Kakwani指数最早于1976年被提出，表示税收的累进程度，之后用来作为反映政府医疗补助相对公平的指标。测算方法为集中指数与基尼系数的差值，取值在[-2,1]之间[3]。在本研究中用来评价不同经济收入水平的居民对服务项目利用的受益程度，当Kakwani指数为0时，表明服务项目在各组之间的受益程度是均等的；当 Kakwani 指数为正值时，表示服务项目对于收入水平较高的人群更有益，即高收入人群受益程度较高；当Kakwani指数为负值时，服务项目的受益人群是低收入人群，即低收入人群受益程度较高。

结　　果

1.调查对象基本情况

本研究共调查9328人，其中，健康档案与健康教育两项服务调查9328人，孕产妇健康管理服务调查92人，儿童预防接种与健康管理服务调查536人，老年人健康管理服务调查1418人，高血压健康管理服务调查727人，II型糖尿病健康管理服务调查248人。城乡分组中，其中城市居民4789人(51.3%)，农村居民4539人(48.7%)。收入水平分组中，Ⅰ组1450人(15.5%)、Ⅱ组1899人(20.4%)、Ⅲ组2401人(25.7%)、Ⅳ组1551人(16.7%)、Ⅴ组2027人(21.7%)。文化程度分组中，小学及以下2949人(31.6%)，初中2758人(29.6%)，高中或中专1885人(20.2%)，大专及以上1734人(18.6%)。

2.城乡居民基本公共卫生服务项目受益情况

总体上，基本公共卫生服务各项目的利用率存在不同，其中健康教育服务利用率最高(99.1%)，儿童健康管理服务利用率最低(40.3%)。不同服务项目城乡居民利用率存在差异，城市居民孕产妇健康管理率(87.8%)和II型糖尿病健康管理率(85.3%)均高于农村居民；经卡方检验结果显示，卡方值为93.785，P<0.05，表明城乡居民对基本公共卫生服务项目的利用率差异有统计学意义，具体见表1。

表1　城乡居民基本公共卫生服务项目利用情况(n，%)

3.不同文化程度居民基本公共卫生服务项目受益情况

集中指数计算结果显示，不同文化程度居民的健康教育、健康档案、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压与II型糖尿病健康管理服务项目的集中指数分别为0.01、0.0004、0.47、-0.03、-0.02、-0.01，提示老年人健康管理服务、高血压与II型糖尿病健康管理服务的公平程度较好，即此三项服务文化程度较低的居民其受益程度较高。

由表2可知，在孕产妇健康管理服务项目利用中，大专及以上文化程度的居民其利用率最高，为44.0%，而健康教育、健康档案、老年人健康管理、高血压及糖尿病健康管理服务均是小学及以下文化程度的居民利用水平最高，其利用率分别为31.6%、30.6%、53.5%、43.2%和39.5%。将不同文化程度的居民对基本公共卫生服务项目利用情况做卡方检验，卡方值为483.575，P<0.05，说明不同文化程度基本公共卫生服务项目利用差异具有统计学意义，即大专及以上文化程度的居民利用度最高。

表2　不同文化程度基本公共卫生服务项目利用情况(n，%)

4.不同收入水平居民基本公共卫生服务项目受益情况

调查发现(见表3)，不同收入水平居民利用率存在差异。健康教育、健康档案、孕产妇健康管理、儿童预防接种与健康管理服务利用均是收入水平最低组(Ⅰ组)利用率/受益程度最低，分别为15.6%、16.4%、5.3%、8.0%、6.0%；老年人健康管理、高血压健康管理与糖尿病健康管理服务利用均是收入水平最低组(Ⅰ组)利用率/受益程度最高，分别为34.1%、26.8%、25.0%。

表3　基本公共卫生服务项目不同收入水平受益分布情况(%)

在所调查的8项基本公共卫生服务项目中，集中指数方面，健康教育(-0.0110)、健康档案(-0.0192)、高血压(-0.0080)与II型糖尿病健康管理服务(-0.0064)均为负值，表明该4项服务项目的利用更倾向收入水平较低的人群；而其他4项服务的集中指数均为正值，提示其利用更倾向于收入水平较高的居民。Kakwani指数计算结果显示，8项基本公共卫生服务的Kakwani指数均为负值，其中儿童健康管理最大为-0.2024，老年人健康管理最小为-0.4842，表明该8项服务的开展均有利于低收入人群(见表4)。

表4　基本公共卫生服务项目的集中指数与Kakwani指数

讨论与建议

1.城乡利用情况各异，传统项目受益程度高

通过调查发现，基本公共卫生服务项目在实际开展过程中，存在城乡利用差异、项目受益不公平等现象。横向看，农村地区整体利用水平要优于城市地区，但仍存在孕产妇健康管理与II型糖尿病健康管理服务利用水平低于城市地区，说明城乡均等化水平仍需提升。纵向看，传统项目如计划免疫(98.3%)、健康教育(99.1%)等受益程度高，新开展项目如儿童健康管理(40.3%)、健康档案服务(66.6%)等受益程度低，说明新开展项目开展水平还需进一步提高。

因此，基层卫生机构在开展基本公共卫生服务工作的过程中，要采取多种措施改善服务工作。一方面，为缩小城乡差异，应加强质量监管和绩效考核，强化服务效果的考核与监督检查，将绩效考核的结果作为绩效工资的重要依据，通过有效的监督与管理措施来推动基本公共卫生服务工作；细化完善基本公共卫生服务的规范，提高基层人员服务技术与服务能力，增加城乡基本公共卫生服务经验的交流[4]，使得城乡居民能够获得同等质量的服务，实现基本公共卫生服务均等化。另一方面，为提高新开展项目的利用水平，基层卫生人员在提供服务项目时，应充分考虑到不同人群特点，注重服务的公平性，不仅要加强传统项目的支持，也需加大对非传统项目的关注，特别要努力提高重点人群服务项目的利用。

2.不同文化程度的居民各项服务受益情况有差异

本次调查结果显示，小学文化程度居民健康教育、健康档案、老年人健康管理等5项基本公共卫生服务利用率高于其他文化程度居民，表明文化程度是影响居民选择服务项目的重要原因之一。多数文化程度较低的老年人、高血压患者与糖尿病患者(CI值分别为-0.03、-0.02、-0.01)选择基层卫生机构进行管理，相比于高文化程度居民其受益程度高。原因在于，目前，文化程度较高的居民预防意识较强，需求多样化，对服务技术和服务质量要求较高，选择的就诊机构多趋于高层次[5]，而基层卫生机构硬件设施较差，开展部分项目较为困难，难以满足其实际需要，从而促使他们更倾向于向高等级综合医院寻求医疗服务。而低文化程度居民，因其经济条件较差、卫生服务需求低，则多对基层卫生机构的依从性较高。

因而，在开展基本公共卫生服务的过程中，应根据居民文化程度，选择适宜的方式。对于文化程度低经济水平较低的居民，要充分发挥基层卫生机构便民的优势，进行政策宣讲、健康教育、理论传播，并对其解疑释惑，通过密切配合建立良好的医患关系，促进居民对服务的利用[6]。对于文化程度较高、服务质量要求较高的居民，应加强基本公共卫生服务及重点人群项目的宣传，使其充分了解基本公共卫生服务，尤其是相关项目的服务内容、服务对象及服务的可及性与便利性，同时重视基层卫生机构实力的提高，逐步转变文化程度较高的居民的就医习惯，使其主动参与到基本公共卫生项目中。

3.不同收入水平居民基本公共卫生服务利用率存在差异

调查结果显示，收入水平低的居民对服务项目受益程度均高于收入水平较高的居民，且受益程度不同，其中老年人健康管理服务项目居民受益程度最高，儿童健康管理服务项目受益程度最低。居民受益程度低的项目，也是利用率低的项目。居民调查显示，部分居民对服务机构的服务能力不信任，这也是导致利用率低的原因。同时，有的基层卫生机构并未具备相应的设备和专业人员，有的服务内容基层卫生机构没有开展能力。

因此，对基本公共卫生服务的供方而言，应依托现有的政策和资源，改善基本公共卫生服务提供系统，提高服务技术水平；同时，应加大对经济落后的地区和经济能力较差的居民在政策的制定和经济补助上的倾斜[7]，弥补经济因素等造成的服务项目利用不均的差距。将弱势群体医疗救助制度与现行基本公共卫生服务制度相衔接，减少收入水平较低人群的后顾之忧，使基本公共卫生服务在不同人群间、不同项目间能够逐步得到均衡发展[8]，从而提高服务利用水平和受益程度。