自体髂骨移植结合锁定钢板内固定治疗肱骨近端粉碎性骨折的前瞻性研究

李明超 肖睿 张广平 李伟

肱骨近端骨折是一种常见的骨折类型，约占所有骨折的 5%～9%，多发生在老年骨质疏松患者中[1-2]。对于肱骨近端粉碎性骨折患者，尤其是严重移位、内侧皮质缺损的患者，主要予以手术治疗[3]。切开复位锁定钢板内固定已成为治疗复杂肱骨近端粉碎性骨折常用的手术方法。研究发现，肱骨近端粉碎性骨折患者内侧结构稳定性的恢复对术后功能会产生直接影响[4]。肱骨近端 Neer 分型 3 部分和 4 部分骨折患者由于内侧皮质多有缺损，予以切开复位内固定术治疗，内侧结构稳定性恢复较困难；其中 Neer 分型 4 部分骨折患者由于血运遭受严重破坏，常发生头坏死继发关节面塌陷，内侧结构稳定性恢复更加困难[5]。研究报道，对复杂肱骨近端粉碎性骨折患者予以自体髂骨移植结合锁定钢板内固定治疗，肩关节功能恢复较好[6-7]。本研究对2013 年 9 月至 2015 年 11 月，我院收治的肱骨近端粉碎性骨折患者予以自体髂骨移植结合锁定钢板内固定治疗，疗效显著。现报告如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1) 肱骨近端粉碎性骨折者；( 2) 年龄 ≥ 16 岁者；( 3) 同一上肢无多段骨折者；( 4) 无肩部神经损伤者；( 5) 可耐受全麻手术，无手术禁忌证者。

2. 排除标准：( 1) 基础情况差，不耐受手术者；( 2) 合并内分泌或代谢性疾病者；( 3) 开放骨折、陈旧性骨折及病理骨折者。

二、一般资料

本组共 62 例，其中男 25 例，女 37 例，年龄32～64 岁，平均 ( 48.23±7.08) 岁；骨折 NEER 分型：III 型 26 例、IV 型 18 例、V 型 12 例和 VI 型6 例；致伤原因：车祸伤 28 例、跌倒伤 18 例、高处坠落伤 12 例和打击伤 4 例。右侧 28 例，左侧34 例。采用随机数字表法将患者分为观察组 (n＝30)和对照组 (n＝32)，对照组予以锁定钢板内固定治疗，观察组予以锁定钢板内固定加髂骨植骨治疗。两组一般资料比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)( 表1)。本研究经宜宾市第一人民医院伦理学委员会批准，且患者均签署知情同意书。

表1 两组一般临床资料比较Tab.1 Comparison of general clinical data between the 2 groups

三、手术方法

观察组予以锁定钢板内固定加髂骨植骨治疗。患者实施全身麻醉，取仰卧位。从肩关节前内侧入路，取长约 15 cm 切口，于胸大肌、三角肌间隙进入，分离两侧肌肉，向内牵拉暴露肱骨近端，并行复位和扭转畸形，尽量恢复力线。从髂骨处取骨，修剪后插入髓腔，复位后用克氏针或复位钳进行固定。通过 C 型臂 X 线机透视确定骨折端复位良好后，将接骨板置于肱骨近端前外侧，调整钢板位置。在钻头导向器引导下在骨折近端进行钻孔，注意不要钻透对侧骨皮质。对钻孔的深度进行测量，选择恰当长度的锁定螺钉，拧入后进行锁定。修复关节囊，活动肩关节确认内固定牢固，C 型臂 X 线机证实骨折复位良好，放置引流逐层关闭伤口。对照组予以锁定钢板内固定治疗。手术除不进行植骨外其余均和观察组相同。两组手术操作均由 1 位经验丰富的临床医生完成。术后均予以抗感染、止痛及脱水等对症治疗，术后予以上臂吊带保护，术后2 天开始肩关节活动，术后 3 周开始主动和被动功能锻炼。

四、观察指标

两组均随访 12～24 个月，平均 12.47 个月。所有随访患者拍摄肩关节标准正位、腋位和肩胛骨Y 型投像，比较两组骨折愈合时间和术后并发症；使用测角仪对肩关节活动范围 ( 屈、伸、内旋、外旋和外展) 进行评估；比较两组术后 3、6、12 个月 Neer 肩关节功能评分和 Constant-Murky 肩关节功能评分；采用视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS) 对患者疼痛进行评分并运用健康调查简表( MOS item short from health survery，SF-36) 对患者术后健康状况进行调查。

五、统计学处理

数据分析应用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析，检测结果以±s表示，计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、术后两组愈合时间比较

两组随访 12～24 个月，平均 12.47 个月。观察组骨折愈合时间为术后 ( 4.52±1.37) 个月，对照组骨折愈合时间为术后 ( 6.18±1.54) 个月，观察组骨折愈合时间早于对照组，且差异有统计学意义 (t＝6.72，P＜0.05)。

二、术后两组关节活动度比较

术后活动度测量，观察组屈、伸、内旋、外旋及外展的度数均大于对照组，两组相比差异有统计学意义 (P＜0.05) ( 表2)。

表2 术后两组术后关节活动度比较 (±s)Tab.2 Comparison of postoperative joint activity between the 2 groups (±s)

表2 术后两组术后关节活动度比较 (±s)Tab.2 Comparison of postoperative joint activity between the 2 groups (±s)

组别 n ( 例)术后肩关节活动度测量 ( °)屈伸内旋 外旋 外展观察组 30 150.91±20.15 50.13±2.09 46.31±4.98 64.78±8.35 139.72±31.07对照组 32 119.35±16.27 41.71±1.93 34.07±4.12 51.34±4.97 102.36±17.64 t 值 7.03 4.37 6.18 5.72 9.21 P 值 0.009 0.029 0.010 0.011 0.000

三、两组术后 Neer 肩关节功能评分和 Constant-Murky 肩关节功能评分比较

观察组术后 3、6、12 个月 Neer 肩关节功能评分和 Constant-Murky 肩关节功能评分均高于对照组，且差异有统计学意义 (t＝7.82～13.93，P＜0.05)( 表3、4)。

表3 术后两组 Neer 总分比较 ( ±s，分)Tab.3 Comparison of postoperative Neer total scores between the 2 groups ( ±s, score)

表3 术后两组 Neer 总分比较 ( ±s，分)Tab.3 Comparison of postoperative Neer total scores between the 2 groups ( ±s, score)

组别 n ( 例) 术后 3 个月 术后 6 个月 术后 12 个月观察组 30 47.65±4.82 75.29±5.31 86.25±6.17对照组 32 39.73±3.76 64.84±4.85 74.93±6.48 t 值 7.82 9.31 11.73 P 值 0.005 0.000 0.000

表4 术后两组 Constant-Murky 总分比较 ( ±s，分)Tab.4 Comparison of postoperative Constant-Murky total scores between the 2 group ( ±s, score)

表4 术后两组 Constant-Murky 总分比较 ( ±s，分)Tab.4 Comparison of postoperative Constant-Murky total scores between the 2 group ( ±s, score)

组别 n ( 例) 术后 3 个月 术后 6 个月 术后 12 个月观察组 30 50.26±6.35 78.51±5.63 90.65±6.76对照组 32 41.37±5.82 62.89±4.97 77.52±5.74 t 值 8.61 13.93 11.76 P 值 0.003 0.000 0.000

四、术后两组 VAS、SF-36 评分比较

术后观察组 VAS 评分低于对照组，且差异有统计学意义 (t＝7.34，P＜0.05)；观察组 SF-36 评分高于对照组，且差异有统计学意义 (t＝6.82，P＜0.05) ( 表5)。

表5 术后两组 VAS、SF-36 评分比较 ( ±s，分)Tab.5 Comparison of postoperative VAS scores and SF-36 scores between the 2 groups ( ±s, score)

表5 术后两组 VAS、SF-36 评分比较 ( ±s，分)Tab.5 Comparison of postoperative VAS scores and SF-36 scores between the 2 groups ( ±s, score)

组别 n ( 例) VAS 评分 SF-36 评分观察组 30 1.76±0.53 87.32±7.61对照组 32 2.91±0.78 65.47±8.93 t 值 7.34 6.82 P 值 0.008 0.010

五、两组并发症发生情况比较

两组术后均未发生感染，所有骨折均获解剖复位，牢固固定后骨折远端内外翻角度＜5°。观察组均骨折愈合，未发生肱骨头塌陷骨坏死和螺钉穿出关节面；对照组有 3 例术后发生骨不连，均再次予以肩关节置换手术治疗。观察组并发症发生率低于对照组 (χ2＝5.96，P＜0.05)，典型病例见图1。

图1 患者，男，55 岁，肱骨近端 3 部分骨折 a：术前 X 线片，显示骨折端移位明显；b：植入大块髂骨，并进行锁定钢板固定后，X 线片显示骨折复位固定良好Fig.1 Male, 55 years old, preoperative and postoperative X-ray films of proximal humeral fracture a: X-ray film before operation showed that the displaced end of the fracture was obvious; b: Large iliac bone implanted, locking plate fixation, X-ray film showed well fracture reduction and fixation

讨 论

肱骨近端粉碎性骨折是肱骨骨折常见类型，属于高能量损伤，若治疗不当会对患者上肢功能造成严重影响，进而使患者的生活质量和生活能力下降[8-10]。目前临床上对肱骨近端粉碎性骨折的主要治疗方案为手术治疗，主要的术式有闭合复位经皮克氏针固定、髓内钉固定、切开复位内固定和关节置换术等[11-12]。临床上切开复位内固定是治疗肱骨近端粉碎性骨折的首选方案，运用该方案治疗时，肱骨抗扭转性能和角稳定性均较好，避免螺钉松动，利于早期功能锻炼[13-14]。但对肱骨近端 Neer 分型 3 部分和 4 部分骨折患者予以锁定钢板内固定治疗时由于内侧皮质缺损严重，无法分担应力，易引发内翻移位、头坏死和螺钉切出关节等并发症，内侧支撑结构无法进行重建，对患者肩关节的功能造成严重影响[5]。目前临床上对复杂肱骨近端粉碎性骨折的治疗方案争议较大，尚未形成统一标准。对肱骨近端粉碎性骨折患者予以锁定钢板内固定联合植骨的方法，既保证了骨折的稳定，同时植骨又促进骨折愈合，为患者早期功能锻炼赢得了时间。目前骨移植术有自体骨移植、异体骨移植、人工骨移植。异体骨移植诱导作用差，新骨形成既慢又少且发生排斥反应，存在潜在的传染病传播风险。目前人工骨移植材料还处于探索研发阶段，价格昂贵，稳定性有待提高，且对于肱骨近端粉碎性骨折的临床应用有待进一步验证。研究报道，对 Neer 分型3 部分和 4 部分肱骨近端粉碎性骨折患者予以自体髂骨移植联合锁定钢板内固定治疗，效果显著[15]。自体髂骨植入可提供良好的内侧结构支撑，使内固定稳定性提高，还能有效预防过敏、排异反应；自体骨内含有血管形成因子及骨形成蛋白，可刺激骨质生长，还有利于血管的重建，促使植入物吸收，预防股骨头坏死；自体髂骨植入后，内固定更加稳定，可达到分担部分应力，能有效预防骨质疏松、骨不愈合[16-18]。

本研究结果显示，术后观察组骨折愈合时间早于对照组 (P＜0.05)；术后活动度测量观察组屈、伸、内旋、外旋及外展的度数均大于对照组 (P＜0.05)；观察组术后 3、6、12 个月 Neer 肩关节功能评分和 Constant-Murky 肩关节功能评分均高于对照组 (P＜0.05)。结果提示，自体髂骨移植结合锁定钢板内固定治疗肱骨近端粉碎性骨折效果显著。肱骨近端粉碎性骨折予以自体髂骨移植联合锁定钢板内固定治疗创伤小，完全根据解剖设计，利于骨折愈合。移位碎骨块不稳定会对患者关节功能造成严重影响，自体髂骨移植有利于对碎骨块的缝合固定，内侧稳定性增强，可较早行功能锻炼，促进骨膜血运，使感染发生率下降，疼痛减轻，断端延迟愈合及骨不连等并发症发生率降低[19]。研究报道，自体髂骨移植联合锁定钢板内固定治疗肱骨近端粉碎性骨折均未发生并发症，且术后疼痛程度改善显著[20]。本研究结果显示，术后观察组 VAS 评分低于对照组 (P＜0.05)；观察组 SF-36 评分高于对照组 (P＜0.05)；观察组均获骨折愈合，没有肱骨头塌陷骨坏死和螺钉穿出关节面；对照组有 3 例术后发生骨不连，观察组并发症发生率低于对照组 (P＜0.05)。结果提示，自体髂骨移植结合锁定钢板内固定治疗肱骨近端粉碎性骨折，可使患者术后疼痛明显减轻，并发症的发生率下降。自体髂骨移植联合锁定钢板内固定的手术方式在植骨过程中需注意髂骨取出后搁置时间不宜过长，温度适宜，防止干燥；手术过程注意无菌操作，防止感染。

综上所述，自体髂骨移植结合锁定钢板内固定治疗肱骨近端粉碎性骨折，可促进骨折快速愈合，肩关节功能恢复，还能降低并发症发生率，改善生活质量，值得临床推广。本研究还存在一定的局限性：由于条件所限，随访时间较短，样本量偏少，可能导致结果偏倚，还有待于多中心，大样本的研究。