湖北省孝感市某企业近年肺结核发病情况调查分析

李双初 郭玉霞 叶龙玲 程芝 王俊 陈红璋

2017年8月8日，孝感市结核病防治所接到某企业发生结核病疫情的报告，遂组织专业人员进行了流行病学调查并采取了相应的处理措施。笔者对此事件进行分析，总结经验教训，为开展企业结核病防治工作提供借鉴。

资料和方法

一、企业基本情况

该企业是一家劳动密集型企业，生产汽车线缆，有1个车间及与之相连的1个设计室和1个茶歇间，总面积为19 650 m2。车间按照工作区域、工种和管理体系分为10个大班。有员工2242名，设有1个医务室，配有1名医生和1名护士，主要是对员工轻微外伤进行包扎处理。无X线机等影像学检查设备和痰检设备。

二、事件描述

孝感市结核病防治所8月8日接到该企业报告，其三大班1名职工(女，25岁，在家住宿)2017年7月26日因为发热伴轻度咳嗽、咳痰1周，诊断为肺结核(即例4患者)。现场调查工作于8月9日启动至8月23日结束，共计发现13例肺结核患者，其中，已诊断患者4例(表1的例1～4)，新诊断患者9例(表1的例5～13)。新诊断的9例患者均无明显肺结核症状。患者具体情况见表1。

表1 已核实和本次筛查发现的肺结核患者基本情况

三、研究方法

1.调查核实已诊断的结核病患者：(1)对指示患者进行核实和流行病学调查；(2)调查近3年内离开企业的人员是否患有肺结核：对照企业提供的花名册和员工讲述的线索，在本辖区传染病疫情报告网络系统和结核病专报系统中搜索。对搜索到的可能为该企业离职员工的肺结核患者进行电话访问和家访。对经过访问证实患过或者患有肺结核的员工，调阅体检医院和就诊医院的资料。

2.接触者筛查：(1)筛查的具体方法：对于存在已诊断肺结核患者的班组员工，同时进行PPD皮肤试验(简称“PPD皮试”)、胸部X线摄片(简称“胸片”)和问诊筛查；对于不存在已诊断肺结核患者的班组员工，先行PPD皮试和问诊筛查，对PPD皮试强阳性或有咳嗽、咳痰、发热等症状者进行胸片检查。胸片显示有异常者做胸部CT检查。CT检查发现的疑似肺结核患者实行住院隔离，进一步行痰涂片和痰标本抗酸杆菌基因芯片检查。病原学阴性的疑似肺结核患者以头孢呋辛抗炎治疗2周，CT复查提示肺部病灶均无明显变化，经专家小组讨论，确立为临床诊断肺结核患者。(2)筛查步骤如下：第一步，对指示患者所在的三大班进行筛查；第二步，由于调查发现一大班另有已诊断患者3例，故随即对一大班进行筛查；第三步，由于发现一大班PPD皮试强阳性率明显高于通常水平，考虑存在肺结核聚集性疫情，故对与一大班毗邻的二大班、六大班、设计室进行筛查；第四步，由于一大班毗邻班组又发现新的疑似肺结核患者，故决定对企业其余员工均进行一次筛查。(3)PPD皮试采用北京祥瑞生物制品有限公司生产的TB-PPD(50 IU/ml，批号为20160508)，在被调查者左前臂掌侧中下1/3交界处，以75%酒精消毒后，皮内注射0.1 ml，72 h后查验结果。结果判断标准：无反应或仅有轻微红晕，硬结平均直径在5 mm以下者为阴性；硬结平均直径5～9 mm者为一般阳性；硬结平均直径10～15 mm为中度阳性；硬结平均直径≥15 mm，或者<15 mm，但有水疱、坏死、溃疡、双圈、淋巴管炎等任意一项者，为强阳性[1]。

3.通风调查：现场察看生产车间和职工宿舍房屋结构及门窗的开关状态，询问相关的管理情况。

四、统计学处理

使用Excel 2003软件分别对不同工作班组、住宿情况、宿舍楼层员工的PPD皮肤试验强阳性率进行比较，采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、首发患者调查

1.已诊断患者的诊疗情况：经调查核实，该企业2015年无肺结核患者，2016年1月至2017年8月8日共计有4例已诊断肺结核的患者。4例已诊断肺结核患者的流行病学情况见表2。例1是首发患者，2016年1月25日因为“咳嗽、咳痰20 d伴痰血2 d”就诊于孝感市中心医院，诊断为：继发性肺结核，右上，有空洞，痰涂片“+”，初治。门诊给予异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)化疗。服药19 d后出现恶心、呕吐，复诊于该院，肝功能检查显示丙氨酸氨基转移酶(ALT)为99 U/L，停用抗结核药，行保肝治疗。2周后第二次复诊于该院，查肝功正常，给予H-R-E化疗，同时给予保肝治疗。间断服药14 d后，第三次复诊于该院，肝功能检查ALT为120 U/L，再次停用抗结核药，行保肝治疗15 d。之后，患者感觉咳嗽、咳痰症状有所好转，故未复诊，也未服用抗结核药。由于患者担心被解聘，故一直隐瞒病情。2016年7月22日患者参加企业组织的体检，X线胸部透视提示：右上肺大片致密影，肺结核可能。患者再次设法隐瞒病情。2017年3月27日，患者因 “咳嗽、咳痰6个月”入住孝感市结核病防治所，登记职业为农民，登记住址为家庭地址。CT诊断：(1)继发性肺结核，双上中下肺，并支气管播散，多发空洞，右肺上叶毁损；(2)纵隔淋巴结增多；(3)右上胸膜部分粘连肥厚。痰涂片“+++”，痰培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌。5月18日，患者出院后自动离开企业，本次调查时仍在进行抗结核药物治疗。例2和例3均因下夜班后回家，未参加2016年7月22日的体检，后因症就诊，诊断为涂阴肺结核。例4即指示患者，2016年10月体检合格进入公司，后因症就诊诊断为肺结核，痰涂片阴性，痰标本基因芯片阳性。

表2 已诊断肺结核患者就诊检查、报告转诊、隔离治疗情况

注 以患者首诊时间作为编号的依据

2.患者在企业就职期和肺结核症状期的重叠情况：图1所示是例1患者发病后所有患者在企业就职期和肺结核症状期的重叠情况。

虽然无结核分枝杆菌DNA同源性鉴定结果，但是经过上述调查，可以初步判断例1患者就是该疫情的首发患者，而且应该是同源性暴发。依据是：(1)例1患者于2016年1月 5日发病时痰涂片“+”，2017年3月27日就诊痰涂片“+++”，在长达14个月的时间内，没有隔离，也没有坚持进行抗结核药物治疗，例1患者的症状期与其他12例患者在该企业的就职期均有重叠；(2)例2和例3患者为菌阴肺结核，均于发病2周后行隔离治疗，与例4、例5、例11患者的就职期均无重叠，作为该疫情首发患者的可能性不大；(3)例 4患者为痰涂片阴性而基因芯片阳性，发病1周后隔离治疗，其症状期与例5～12患者的就职期均有重叠；但是从其2017年7月20日发病至2017年8月9日筛查，中间只间隔20 d的时间，一般人体感染结核分枝杆菌建立变态反应的时间需要4～8周[2]，而从感染结核分枝杆菌到发病则需要更长时间，所以例4患者作为该疫情首发患者的可能性也较低。

二、疫情波及范围调查

1.不同班组员工PPD皮试结果：例1所在的一大班PPD皮试强阳性率较其他班组高，一大班与二大班比较，差异有统计学意义(χ2=53.58，P<0.01)。毗邻的二大班、六大班、设计室的强阳性率也较其他班组高。见表3。

表3 不同班组员工PPD皮试结果

图中虚线代表3个时间截点，即2016年1月5日为首例患者发病日期，2017年3月27日为首例患者离开企业的日期，2017年8月9日为筛查开始日期；新诊断的9例患者均无明显肺结核症状图1 患者在企业就职期和肺结核症状期的重叠情况

2.在家住宿与住企业宿舍员工的PPD皮试结果：表4结果显示，住企业宿舍员工PPD皮试强阳性率较在家住宿员工高，差异有统计学意义(χ2=21.40，P<0.01)。住企业宿舍员工中，男性PPD皮试强阳性率高于女性，差异有统计学意义(χ2=4.13，P<0.01)。表明本起疫情暴发与宿舍楼密切相关。

3.不同楼层员工PPD皮试结果：例1所在的1号楼3层员工PPD皮试强阳性率较其他楼层高。3层的员工与1层比较，差异有统计学意义(χ2=18.75，P<0.01)。见表5。

4.1号楼3层员工的班组分布情况：36名员工中，11名分布在一大班及其毗邻的二大班，25名分布在不与一大班毗邻的其他班组。见表6。

5.一大班和1号楼3层员工的患病率和PPD强阳性率：一大班患病率和涂阳肺结核患病率分别为3.1%(7/224)和0.4%(1/224)，1号楼3层患病率和涂阳肺结核患病率分别为11.1%(4/36)和2.8%(1/36)。排除重叠人员后，一大班(除宿舍在1号楼3层以外的一大班员工)和1号楼3层(除岗位在一大班及其毗邻班组以外的1号楼3层员工)PPD强阳性率分别为62.7%(136/217)和72.0%(18/25)，差异无统计学意义(χ2=0.84，P=0.250)。

三、患者的三间分布情况

13例患者中，男6例，女7 例；年龄最大者37岁，最小者22岁。患者发病时间见图1。患者工作班组分布见图2，主要集中在一大班及其毗邻班组。患者宿舍分布见表1，1号楼3层比较集中。

四、通风调查

1.车间通风情况：如图2所示，生产车间为165 m×110 m的长方形，有8台中央空调，无专门的通风系统。10个大班以过道为界，空间完全相通，无隔离墙或隔离板。车间南面与115 m长的行政楼相邻，没有窗户，西侧50 m以门与茶歇间和设计室相连。设计室和茶歇间的南边有拉窗。车间西面是仓库，没有窗户。车间北面和东面均有拉窗。建筑设计上有2个缺陷：(1)窗户不是南北或者东西对开，不利于空气对流；(2)没有专门的通风系统。管理上有2个缺陷：(1)企业管理严格，上下班必须打卡，故车间对外的门和通道通常是闭锁的；(2)因为有蛇出没，车间北面、东面及设计室和茶歇间南面的拉窗常年关闭。故整个生产车间通风不良。

表4 在家住宿与住企业宿舍员工的PPD皮试结果

表5 1号楼各楼层员工的PPD皮试结果

患者工作岗位坐标

空间距离患者例号12345678910111213横坐标(m)36363695369827103670367036纵坐标(m)211610286635-153241627216

注 圆点为患者岗位所在地点

图2 肺结核患者工作岗位的空间分布

图中数字为宿舍编号图3 宿舍楼平面图

2.宿舍楼和宿舍通风情况：如图3所示，宿舍楼为内走廊，走廊两端各有一个1.2 m×1.5 m的拉窗。如图4所示，宿舍有阳台，与阳台相连的墙面有0.8 m×1.2 m的拉窗。楼层和宿舍设计合理。但卫生员考虑开窗后有灰尘，会增加工作量，故所有走廊两端的拉窗常年关闭，造成通风不良。

图4 宿舍平面图

讨 论

1年内特定的地点和人群中发生3例及以上有流行病学关联的结核病患者，可定义为结核病暴发[3]。这起疫情可界定为首发患者工作岗位所在的一大班和宿舍所在的1号楼3层两个地点的结核病暴发。依据是：(1)该企业一大班和1号楼3层的PPD强阳性率分别为63.8%和75.0%，排除重叠人员后PPD强阳性率分别为62.7%和72.0%，均明显高于早先报道的北京大学生PPD强阳性率14.7%的通常水平[4]。(2)2016年8月至2017年8月新发肺结核患者12例，都曾暴露在首发患者的症状期中，即这12例患者均与首发患者有流行病学关联。(3)从工作岗位看，患者主要分布在一大班及其毗邻班组，一大班患病率和涂阳肺结核患病率分别为3.1%和0.4%；从居住楼层看，1号楼3层患病率和涂阳肺结核患病率分别为11.1%和2.8%。两处的患病率和涂阳肺结核患病率都明显高于2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查的患病率(459/10万)和涂阳肺结核患病率(66/10万)[5]。

造成本次暴发疫情的原因可归纳为四点：(1)市中心医院作为非结核病定点医疗机构，2016年1月25日接诊首例患者并明确诊断后，漏报漏转，致使首发患者在长达14个月的时间内没有隔离和纳入规范的治疗管理。(2)市结核病防治所作为结核病定点医疗机构，在2017年3月27日接诊首例患者后，没有搞清楚并报告患者的工作单位，故没有及时对首发患者工作单位密切接触者进行筛查。(3)企业生产车间和住宿楼通风不良，住宿楼通风不良为管理原因所致，生产车间通风不良为建筑设计和管理双重原因所致。(4)该企业员工众多而且密集，加上通风不良等情况，有利于结核分枝杆菌的传播。

从这起疫情中可以吸取以下教训：(1)各级各类医疗卫生机构要严格遵循《结核病防治管理办法》的规定，按照各自职能，分别做好肺结核和疑似肺结核的报告和转诊、肺结核患者的治疗和管理、传染性肺结核密切接触者的筛查等工作。(2)临床医生对于发现的传染性肺结核患者，要注重询问其工作单位，并填写传染病报告卡；对于不愿意报告工作单位的患者，可用医保卡读取其工作单位信息。(3)结核病防治所和疾病预防控制中心每天要派专人在《疾病监测信息报告管理系统》和《结核病管理信息系统》中搜索，发现传染性肺结核患者，要设法做好其工作单位密切接触者筛查。对于不愿意同事或同学知道自己患肺结核的患者，要耐心做好思想工作，争取其对密切接触者筛查工作的理解与配合。(4)企业厂房的建筑设计与管理均应保证室内通风良好，以便有利于肺结核和其他呼吸道传染病的防控。(5)要定期举办企业结核病防治工作培训班，指导企业加强员工结核病防治知识宣传教育，并开展检查，督促企业把结核病防治措施落到实处。

我国是一个制造业大国，各种类型的企业众多，产业工人数量庞大，如何根据企业特点有针对性地做好企业结核病防控工作，尚需进一步探讨和研究。