鼠神经生长因子联合血府逐瘀胶囊对外伤性上肢周围神经损伤患者预后的影响

何买定，钱 燕，李 鑫

(云南省曲靖市第一人民医院，云南 曲靖 655000)

近些年随着我国城镇化进程的加快以及青壮年外出务工比例的增多，外伤性周围神经损伤的发生率呈现高发的趋势[1]。上肢是发生周围神经损伤最常见的部位，其中正中神经、尺神经、桡神经等最常累及[2]，患者发生损伤后由于神经断裂、髓鞘分解消失、神经轴索缺血变形或坏死，可引起传导功能失常，引起一系列感觉、运动功能障碍(感觉减退或消失，肢体瘫痪或痿缩)，如不及时治疗则严重影响患者的日常生活能力及生活质量[3]。目前，临床中针对治疗外伤性周围神经损伤的措施较多，其中常规外科神经修复是最主要的治疗方法[4]，但由于术后神经周围局部组织炎性水肿，微循环障碍，组织粘连可影响神经纤维细胞的再生和修复，因此，如何促进患者术后神经功能康复，改善手功能、肘关节及上肢运动功能，并提高患者生活质量就成为了临床医师最为关注的话题[1]。近些年，中西医结合治疗方案逐渐应用在了创伤性疾病的康复治疗当中，其疗效已经获得了临床的认可。本研究观察了鼠神经生长因子联合血府逐瘀胶囊对外伤性上肢周围神经损伤患者神经功能康复、上肢活动功能、生活质量的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年6月—2016年12月我院收治的100例外伤性上肢周围神经损伤患者为研究对象，受伤到入院时间均在24 h以内，且为肢体单侧受伤；患者诊断符合《神经外科学》[5]中关于周围神经损伤的诊断标准，且进过MRI等影像学检查证实；神经损伤程度为Ⅱ～Ⅳ度；均伴有一定程度的手功能、肘关节功能障碍，其中功能评分为0～9分，肘关节Mayo功能评分<89分；患者入院后接受常规神经外膜束膜联合缝合法治疗，均为Ⅰ期缝合；患者家属签署知情同意书并自愿参加本次研究且依从性较好，能配合检查治疗和治疗后的随访。排除复合伤、多发伤者，伴糖尿病周围神经病变、急性脑血管疾病、脑出血、颅脑肿瘤引起的神经功能障碍、严重肝肾功能不全、感染、精神疾病及认知功能不全者，妊娠及哺乳期女性，对试验药物及其辅料等过敏者。将100例纳入研究的患者随机分为观察组50例及对照组50例，2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 治疗方法 2组均行常规神经外膜束膜联合缝合法治疗，患者入手术室后取仰卧位，采用臂丛阻滞麻醉，充分暴露损伤部位后，采用8-0的尼龙针线对患者神经断端进行缝合。术后给予抗生素预防感染、维生素B12肌注营养神经，应用石膏固定患侧肢体(6周左右)。术后早期嘱患者进行被动关节训练，以防止关节痉挛，维持关节活动度，拆除石膏后嘱患者接受适量的主动运动，运动量以患者舒适为宜。对照组在常规治疗基础上给予鼠神经生长因子注射剂(厦门北大之路生物工程有限公司生产，国药准字S20060052，规格：18 μg/支)18 μg肌注，1次/d，14 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。观察组在对照组治疗基础上给予血府逐瘀胶囊(天津宏仁堂药业有限公司生产)口服，6粒/次，3次/d，共治疗12周。

表1 2组治疗前一般资料比较

1.3 观察指标

1.3.1 一般临床症状体征 记录2组治疗前后一般临床症状体征(上肢麻木、疼痛、关节肌肉僵硬、皮肤瘀斑、肢体痿缩)变化情况，采用《中药新药临床研究指导原则》[6]对患者以上相关临床症状体征进行量化评分，按照无、轻、中、重的不同严重程度分别记为0，1，2，3分。

1.3.2 感觉神经传导速度(SNCV)和运动神经传导速度(MNCV) 采用日本MEB-9200K肌电诱发电位仪检测2组治疗前后神经肌电图变化情况，测定内容包括正中神经、尺神经、桡神经的MNCV、SNCV。

1.3.3 手功能、关节功能、上肢运动功能的评定采用手功能、肘关节Mayo功能评分、上肢功能的Fugl-Meyer 评分(FMA)分别评定患者手功能、关节功能、上肢功能。其中手功能评定采用《中华医学会手外科学会上肢功能评定试用标准》[7]中的手功能评定标准：优秀为>9～12分(患者拇指对掌正常，指屈伸良好，感觉评分S4)，良好为>6～9分(患者能够对环指，指屈伸活动较好，感觉评分S3)，尚可为3～6分(患者能够对中指、示指，指有微伸或者微屈活动, 感觉评分S2)，差为<3分(患者拇指无法对掌，患指无法活动，感觉评分S0～1)。肘关节Mayo功能评分[8]，该评分包括疼痛、屈伸运动幅度、日常生活功能、关节稳定性四个方面，分别为45分、20分、25分、10分，总分100分，分数越高表明肘关节功能越好。上肢功能FMA评分[9]：严重运动障碍，<50分；中度运动障碍，50～84分；轻度运动障碍，85～95分；正常，96～100分。

1.3.4 生活质量评定 采用36条目简明健康量表(SF-36)评分[10]进行评估，该评分包括生理功能(PF)、生命活力(VT)、总体健康感(GH)、躯体疼痛(BP)、生理职能(RP)、社会功能(SF)、心理健康(MH)、情感职能(RE)8项内容，每项内容满分均为100分，评分越高则表示生活质量越好。

2 结 果

2.1 2组治疗前后各临床症状体征评分比较 2组治疗后上肢麻木、疼痛、关节肌肉僵硬、皮肤瘀斑、肢体痿缩积分均显著降低(P均<0.05)，且观察组上述积分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.2 2组治疗前后上肢周围神经MCV、SCV比较2组治疗后正中神经、尺神经、桡神经的MNCV、SNCV均较治疗前明显升高(P均<0.05)，且观察组上述指标均明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后各临床症状体征评分比较±s，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表3 2组治疗前后上肢周围神经MCV、SCV比较±s，m/s)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.3 2组治疗前后手功能、肘关节、上肢运动功能比较 2组治疗后的手功能评分、关节Mayo功能评分、上肢功能FMA评分均显著改善(P均<0.05)，观察组上述评分均显著优于对照组(P均<0.05)。见表4。

2.4 2组治疗前后生活质量SF-36评分比较 2组治疗后SF-36量表中PF、BP、GH、VT、MH评分均显著升高(P均<0.05)，观察组治疗后PF、VT、GH、BP均高于对照组(P均<0.05)。见表5。

表4 2组治疗前后手功能评分、肘关节Mayo功能评分、FMA评分比较±s，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

表5 2组治疗前后生活质量SF-36评分比较±s，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

上肢周围神经损伤病因多为切割伤、挤压伤、撕裂伤、牵拉伤等，正中神经、尺神经、桡神经是最常见的损伤部位。患者发生外伤性上肢周围神经损伤后，可出现上肢麻木、疼痛、神经支配的肌肉、关节(指、腕、肘等)挛缩僵硬，肢体活动功能障碍，严重影响患者独立生活能力和生活质量。由于患者神经轴突断裂损伤或变性水肿，脱髓鞘改变，通过神经肌电图检查可发现损伤神经的MNCV、SNCV可显著降低[1]。目前，周围神经损伤的治疗主要采用外科手术治疗，如实施神经外膜束膜联合缝合法是基本的治疗方式[4，11]，术后辅以消炎消肿、增加血供，改善局部组织微循环，营养神经，促进神经生长等对症治疗，但此类方法仍不能获得令人满意的综合疗效。其原因主要为[3，12]：①虽然手术治疗能够缝合断裂损伤的神经元纤维，使其重新获得“物理完整性”，但其“生物学完整性”仍不能短期恢复，神经细胞损伤修复是一个漫长的病理生理过程。②术中虽然实施“无张力缝合”的原则，但临床中缝合张力常依据术者经验，张力过大容易造成神经压迫，影响血供。此外，手术属于有创操作，可引起局部组织炎性水肿粘连，微循环障碍，不利于术后神经再生修复。③神经纤维损伤修复比较缓慢，且失神经支配的肌肉可出现纤维化、变形萎缩的倾向。因此，鉴于以上原因，如何促进周围神经损伤患者术后康复，提高神经损伤修复的效率，改善患者运动功能及生活质量仍然是一个任重道远的现实任务。近些年，临床医师尝试了诸多努力寻找一种行之有效的治疗方法，但疗效仍不甚理想。随着中西医结合治疗方法的不断发展，为临床治疗开辟了新的途径。

鼠神经生长因子是一种大分子多肽类活性物质，近些年已经逐渐应用在脊髓损伤、各型脑病、创伤性骨折、糖尿病周围神经病变等疾病的治疗当中。该药具有多种生物学功能，能够促进周围及中枢神经元细胞的发育、分化、成熟，维持正常神经细胞的功能，加速中枢和周围受损的神经元细胞损伤修复，促进神经轴突定向再生，提高神经髓鞘修复效率，保护神经元细胞膜的完整性，减少细胞膜通透性，神经运动纤维的传导速。鼠神经生长因子不仅能够营养运动神经元，还能够增加神经受损后鸟氨酸代谢产物合成，有利于感觉神经元轴突代谢[13]。动物实验显示，肌注鼠神经生长因子能够抑制急性脑梗死大鼠IL-6、TNF-α等炎性因子的表达，减轻神经细胞炎性损害，抑制神经细胞的凋亡，并且通过电子显微镜下观察到再生神经纤维中神经髓鞘变厚，排列层次致密，且轴突数量增加[14]。

中医学认为外伤性周围神经损伤由于外伤经筋，经络受阻所引起，“外界暴力”为该病的发病基础，“瘀血阻络”是该病发病的重要环节。该病主要病机为外伤导致机体脉络受损，血气不畅,瘀血阻络，肢体不得气血荣养而发生疼痛,萎软无力，萎缩。治疗当以疏通经气、行气活血、濡养经筋为主。本研究中采用的血府逐瘀胶囊主要成分包括枳壳、川芎、柴胡、地黄、当归、牛膝、桃仁、红花、赤芍、桔梗、甘草。方中红花、桃仁为君药，具有通络止痛、活血祛瘀之功效；牛膝、地黄、赤芍、川芎、当归为臣药，能够宣痹止痛，活血化瘀，以助君药之力；桔梗载药上行、开宣肺气,柴胡升达清阳、疏肝解郁，枳壳开胸行气、升降气机，以上3种药物为佐药。甘草为使药，调和诸药。现代药理学研究显示，血府逐瘀胶囊能够抑制血小板聚集，减轻毛细血管通透性，改善血液黏稠度及微循环。动物实验显示，血府逐瘀胶囊能够抑制脑缺血再灌注后神经细胞的凋亡，缩小大鼠梗死灶面积,促进神经纤维细胞的损伤修复及重塑,从而发挥神经细胞保护功效[15]。临床研究显示，血府逐瘀胶囊能够显著改善糖尿病周围神经病变患者炎性反应，减轻氧化应激，并调节糖脂代谢，提高神经的传导速度，保护神经元细胞膜，促进神经功能恢复[16]。此外，血府逐瘀胶囊能够通过抑制早期股骨头缺血性坏死患者外周血中炎性因子NO、CRP及TNF-α的表达，消除局部组织炎性水肿，促进关节功能的改善[17]。

本研究结果显示，2组治疗后各项临床症状体征积分均显著降低，损伤神经的运动、感觉传导速度及手功能评分、关节Mayo功能评分、上肢功能FMA评分均明显改善，且观察组改善情况优于对照组；观察组治疗后SF-36项目中生理功能、生命活力、总体健康感、躯体疼痛评分高于对照组。提示鼠神经生长因子联合血府逐瘀胶囊能够显著改善外伤性上肢周围神经损伤患者临床症状，促进神经功能恢复，改善手功能、肘关节功能，提高上肢活动功能及生活质量，值得临床研究应用。