血清Cys C和Hcy检测早期诊断2型糖尿病肾病的价值

孙亚茹，吴振永，孙 璐，杨 硕，张晓宇

(河北省保定市第二中心医院，河北 涿州 072750)

糖尿病肾病(DN)是糖尿病患者最常见的微血管并发症，是导致终末期肾病及患者死亡主要原因之一。早期DN无明显症状和体征，不易被发现，待患者出现明显蛋白尿或合并有水肿等表现时，DN已处于晚期阶段，病理改变无法逆转，因此DN的早期诊断显得尤为重要[1]。研究表明，血清胱抑素C(Cys C)作为一种新的内源性标志物，已逐渐成为评价肾功能的一项新指标[2]，同型半胱氨酸(Hcy)是心脏、外周血管病变的独立影响因素，与糖尿病肾脏损害密切相关，是新发现的DN影响因素之一[3]。本研究拟通过检测2型糖尿病肾病患者血清Cys C、Hcy水平和肾功能相关指标的变化，探讨Cys C、Hcy在2型DN患者中的早期诊断价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年3月—2016年12月保定市第二中心医院收治的2型糖尿病患者162例，男86例，女76例，年龄25～84(56.73±10.42)岁。2型糖尿病的诊断符合1999年WHO制定的糖尿病诊断标准和1977年美国糖尿病协会对DN的诊断标准。根据患者尿白蛋白排泄率(UAER)的水平分为3组，单纯2型糖尿病(T2DM)组52例，正常白蛋白尿，UAER<20 μg/min；早期DN组54例，微量蛋白尿，20 μg/min≤UAER≤200 μg/min；临床期DN组56例，临床蛋白尿，UAER>200 μg/min。排除标准：糖尿病诊断之前已患有高血压病史者；近期应用免疫抑制剂或服用肾毒性药物者；急慢性肾小球肾炎、尿路感染及其他肾脏疾病者；糖尿病急性并发症者；甲状腺疾病或其他代谢性疾病者；妊娠或哺乳期妇女等。另选取56名同期健康体检者作为正常对照组，其中男31例，女25例，年龄24～80(54.83±10.75)岁。

1.2 方法 记录研究对象的性别、年龄、病程、血压、体质量指数(BMI)等。所有研究对象于清晨空腹采集静脉血5 mL，注入无抗凝的试管中混匀，使用7600型全自动生化仪检测各组血清尿素氮(Urea)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、Cys C、Hcy、空腹血糖(FPG)及糖化血红蛋白(HbA1c)水平。采用免疫比浊法检测血清Cys C和Hcy，Cr和UA用氧化酶法检测，Urea用尿酶法检测。另留取患者24 h尿和晨尿，测定尿清蛋白，计算UAER。整个操作过程均严格按照SOP文件进行。

2 结 果

2.1 各组一般临床资料比较 与对照组比较，单纯T2DM组、早期DN组和临床期DN组的收缩压、FPG及HbA1c水平均明显升高(P均<0.05)；临床期DN组的病程、收缩压及HbA1c均明显高于单纯T2DM组和早期DN组(P均<0.05)。各组年龄、BMI及舒张压比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.2 各组Urea、Cr、UA、Cys C、Hcy及UAER水平比较 与对照组比较，单纯T2DM组、早期DN组和临床期DN组Urea、UA、Hcy及UAER水平均明显升高(P均<0.05)，早期DN组和临床期DN组Cys C水平明显升高(P<0.05)，临床期DN组Cr水平明显升高(P<0.05)。早期DN组Cys C、Hcy及UAER水平均明显高于单纯T2DM组(P均<0.05)；临床期DN组Urea、Cr、UA、Cys C、Hcy及UAER水平均明显高于单纯T2DM组和早期DN组(P均<0.05)。见表2。

表1 各组一般临床资料比较±s)

注:①与对照组比较，P<0.05；②与单纯T2DM组比较，P<0.05；③与早期DN组比较，P<0.05;1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 各组Urea、Cr、UA、Cys C及Hcy的阳性率比较早期DN组和临床期DN组Cys C及Hcy的阳性率均明显高于对照组和单纯T2DM组(P均<0.05)；临床期DN组Urea、Cr、UA、Cys C及Hcy的阳性率均明显高于对照组、单纯T2DM组和早期DN组(P均<0.05)；早期DN组Urea、Cr、UA的阳性率与单纯T2DM组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

表2 各组Urea、Cr、UA、Cys C、Hcy及UAER水平比较±s)

注:①与对照组比较，P<0.05；②与单纯T2DM组比较，P<0.05；③与早期DN组比较，P<0.05。

早期DN组Cys C和Hcy的阳性率均明显高于Urea、Cr、UA阳性率(P均<0.05)。见表3。

表3 各组Urea、Cr、UA、Cys C及Hcy的阳性率比较 例(%)

注:①与对照组比较，P<0.05；②与单纯T2DM组比较，P<0.05；③与早期DN组比较，P<0.05；④与早期DN组Cys C比较，P<0.05；⑤与早期DN组Hcy比较，P<0.05。

2.4 ROC曲线评价Cys C、Hcy水平在早期DN中的诊断价值 血清Cys C、Hcy及Cys C+Hcy的AUC及95%CI分别为0.773[0.653，0.915]，0.712[0.625，0.816]，0.837[0.704，0.981]，与对照组(AUC=0.5)比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。Cys C的AUC显著高于Hcy，Cys C+Hcy的AUC显著高于Cys C和Hcy。Cys C的临界值为1.24 mg/L时灵敏度和特异度较好，分别为88.3%，72.5%；Hcy的临界值为14.08 μmol/L时灵敏度和特异度较好，分别为86.4%，70.2%。见图1。

图1 血清Cys C、Hcy及Cys C+Hcy对早期DN诊断的ROC曲线

2.5 多元Logistic回归分析早期DN的危险因素以有或无糖尿病肾病为因变量，以年龄、BMI、病程、收缩压、空腹血糖、糖化血红蛋白、Urea、Cr、UA、Cys C、Hcy及UAER为自变量，按α=0.05水平进行多元Logistic回归分析，发现病程、HbA1 c、Cys C、Hcy及UAER是早期DN的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 多元Logistic回归分析早期DN的危险因素

2.6 Cys C、Hcy与DN各危险因素的相关性分析Pearson相关分析显示，血清Cys C水平与Hcy、病程、HbA1c、UAER水平呈正相关(r=0.718，0.604，0.785，0.827，P均<0.05)，血清Hcy水平与病程、HbA1c、UAER水平呈正相关(r=0.547，0.762，0.803，P均<0.05)。

3 讨 论

Cys C属于半胱氨酸蛋白酶抑制剂家族中的一种分泌性蛋白质,其相对分子质量较低，当肾小球有轻微损伤，Cys C水平就会显著升高，是肾小球滤过率的内源性指标和临床上表达肾功能早期损害的敏感标志物[4-6]。研究表明，血清Cys C表达水平与肾脏滤过功能密切相关，较其他传统评价肾脏功能的检测指标(Urea、Cr、UA)更能准确评估肾脏受损严重的程度[7]。Hcy是一种含硫非必需氨基酸,是蛋氨酸和半肌氨酸代谢过程中的一个重要代谢产物。有研究表明，高Hcy可作为一种内源性致病因素，通过直接的细胞毒性作用、诱导氧化应激和协同糖基化终末产物等途径损伤血管内皮，导致糖尿病微血管病变发生，在DN的发生、发展中发挥重要的作用[8-9]。Cho等[10]研究表明，血清Hcy水平随DN的发生及发展逐渐升高，高Hcy促进了糖尿病微血管病变的进展。本研究结果显示，单纯T2DM组、早期DN组和临床期DN组的收缩压、FPG及HbA1c明显高于对照组，临床期DN组的病程、收缩压及HbA1c明显高于单纯T2DM组和早期DN组，与王诚等[11]研究结果相符合。单纯T2DM组、早期DN组和临床期DN组Urea、UA、Hcy及UAER水平明显升高，早期DN组Cys C水平明显升高，而Cr水平到临床期DN组才明显升高。早期DN组Cys C、Hcy及UAER水平明显高于单纯T2DM组，临床期DN组Urea、Cr、UA、Cys C、Hcy及UAER水平明显高于单纯T2DM组和早期DN组。早期DN组和临床期DN组Cys C及Hcy的阳性率明显高于对照组和单纯T2DM组，且临床期DN组Cys C及Hcy的阳性率明显高于早期DN组。早期DN组Cys C和Hcy的阳性率明显高于Urea、Cr、UA。上述结果说明，血清Cys C和Hcy水平在T2DM患者早期肾损伤时已有相应的变化，随着糖尿病肾病加重血清Cys C和Hcy水平也随之升高，是反映T2DM患者早期肾损伤的敏感指标。王剑[12]研究认为，血清Cys C和Hcy水平随糖尿病肾病的进展逐渐升高，对于早期糖尿病肾病的诊断及监测糖尿病肾病的进展程度具有一定的临床价值。

ROC曲线评价Cys C、Hcy水平在早期DN中诊断价值，结果显示Cys C的AUC高于Hcy，Cys C+Hcy的AUC高于Cys C和Hcy。当Cys C的临界值为1.24 mg/L时，其灵敏度和特异度较好；Hcy的临界值为14.08 μmol/L时，灵敏度和特异度较好。这说明血清Cys C对早期DN患者的诊断效能优于Hcy，联合检测的诊断效能更好。张研等[13]研究结果也表明，血清Cys C和Hcy联合检测能明显提高检测灵敏度，可作为2型DN早期诊断的指标。本研究作早期DN的危险评估，发现病程、糖化血红蛋白、Cys C、Hcy及UAER是早期DN的独立危险因素。这说明病程延长会导致DN的发病率升高，长期的高HbA1c不仅会造成肾小球硬化，还会使肾小管上皮细胞转化成肌纤维细胞，导致肾功能损伤或者加重肾损伤程度，高水平的Cys C和Hcy对微血管造成极大的损伤，加重DN患者肾功能损害[14]。相关性分析发现，血清Cys C、Hcy水平、病程、HbA1c、UAER水平均呈正相关，且血清Cys C水平与Hcy水平呈正相关，说明血清Cys C、Hcy水平升高与早期DN的发生、发展密切相关。

综上所述，血清Cys C及Hcy水平升高是早期2型糖尿病肾病的独立危险因素，并可作为反映2型糖尿病肾病早期肾功能损伤的敏感指标，两者联合检测有利于提高2型糖尿病肾病早期诊断的准确性。