RenderMode盆底功能障碍患者盆膈裂孔面积测量的可重复性研究

张红彬，栗河舟，曹海亚，吴 晓

（郑州大学第三附属医院超声科，河南 郑州 450052）

女性盆底是由多组肌肉、韧带、神经及结缔组织组成的多层次解剖结构，这些结构支撑着盆腔器官的解剖位置及功能[1]。盆腔器官脱垂（Pelvic organ proplapse，POP）是盆底组织退化、创伤、先天发育不良或某种疾病引起损伤、张力减低导致其支持功能减弱，使女性生殖器官和相邻脏器的向下移位[2]。近年来，随着超声技术应用范畴日益广泛，盆底超声利用独特的会阴视窗，可以免受肠气、骨骼干扰，并可近距离动态观察盆腔器官的位置与功能变化[3]。本研究旨在探讨RenderMode下测量盆底功能障碍患者盆膈裂孔面积的可重复性和可信度。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2015年4月—2016年4月在我院盆底重建病区因盆底功能障碍入院的患者32例，年龄42～81 岁，平均（61.7±3.5）岁，其中 1 例已婚未育，31 例已婚已育，30例有经阴道分娩史，1例有剖宫产史。32例患者均有不同程度的POP，所有纳入本研究的患者均排除盆腔手术史、盆腔包块、神经系统疾病及泌尿生殖道急性炎症。纳入标准采用国际控尿协会（ICS）公布的POP定量评价系统（POP-Q）评估POP[4]。

1.2 仪器与方法

仪器采用GE voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，配置腹部凸阵容积探头，频率2.5～5.0 MHz。由2名操作者随机先后对患者进行盆底超声检查，患者适当的排空膀胱（残余尿量＜50 mL），取截石位，髋部屈曲，外展，探头内、外涂适量无菌耦合剂并套一次性无菌专用探头套，将探头置于患者会阴部。首先显示盆底的标准正中矢状切面，主要包括前方的耻骨联合、尿道、膀胱颈，中间的阴道，后方的肛管、直肠。启动4D容积采集键，嘱患者做Valsalva动作，获得患者最大Valsalva动作时的4D容积数据，在三维重建成像[5]（RenderMode）下取样框保持 1～2 cm，取样线置于耻骨联合后下缘至肛提肌板附近，显示盆膈裂孔最大、最清晰处进行面积测量，每位操作者均进行3次测量，取最大值作为参考值（图1～4）。

1.3 统计分析

用Graphpad Prism 5进行单因素重复测量检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，应用配对t检验进行组间对照分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 正常女性盆膈裂孔。 图2 膀胱脱垂患者盆膈裂孔。 图3 子宫脱垂患者盆膈裂孔。 图4 直肠脱垂患者盆膈裂孔。Figure 1. Pelvic hole of normal female. Figure 2. Pelvic hole of the patients with bladder prolapse. Figure 3.Pelvic hole of the patients with uterine prolapse. Figure 4. Pelvic hole of the patients with rectal prolapse.

2 结果

操作者甲、乙对同一盆底功能障碍患者分别在RenderMode下对盆膈裂孔面积进行测量3次，测值分别进行组内对照，差异均无统计学意义，F值分别为 8.92、11.9（P＞0.05），通过计算组内相关系数（Intra-class correlation coeffient，ICC） 分 别 为 0.79、0.71，评估操作者间的变异情况，甲、乙两名操作者的测量一致性和精准度较好（图5，6）。

图5 操作者甲对同一患者盆膈裂孔进行测量。Figure 5. The measurement of operator A for the same patients’pelvic hole.

图6 操作者乙对同一患者盆膈裂孔进行测量。Figure 6. The measurement of operator B for the same patients’pelvic hole.

甲、乙两名操作者在RenderMode下分别随机先后对32例盆底功能障碍患者盆膈裂孔面积进行测量3次，对测量的最大值通过配对t检验进行组间对照分析，测量结果之间差异无统计学意义（P＞0.05，α=0.87）（图 7）。

图7 两名操作者随机测量同一患者盆膈裂孔。Figure 7. Two operators randomly measured the same patients’pelvic hole.

3 讨论

肛提肌是一向前中倾斜的立体结构，包括耻尾肌、耻骨直肠肌和髂尾肌[6]。未婚未育女性两侧髂尾肌与背侧耻尾肌在盆底形成拱桥样结构，正常状态下，当腹压增加时，肛提肌反射性或自主收缩可使盆膈裂孔缩小，使盆腔脏器维持在正常位置。因妊娠、分娩或年龄等因素综合作用，肛提肌受损或功能退化时，该拱桥样结构支持能力减弱，导致POP。

目前，临床上多采用POP-Q评估系统对POP的情况进行评估。在临床工作中，缺乏一种客观、量化的方法对POP的程度进行评估。国外很多研究表明，经会阴盆底超声以其无创、可重复、无辐射和费用低廉等优点被广泛应用于盆底功能障碍疾病的诊断和治疗后的疗效评估中[7]。超声断层扫描评价肛提肌的功能独具优势[8-9]。随着超声技术的不断发展，在RenderMode下可对盆膈裂孔进行重建，在此状态下，选择面积测量可实现患者盆膈裂孔的量化指标。

然而，不同的操作者之间以及同一个操作者自身对盆膈裂孔面积的测量亦有所不同。

本研究采用腹部容积探头对盆底功能障碍患者盆膈裂孔进行三维重建，采用标准化的操作规范。比较甲、乙两名操作者测量的组内一致性，ICC均大于0.7，一致性均佳；甲、乙两名操作者分别对同一个患者进行测量，所测结果进行对照，F值分别为8.92、11.9，差异均无统计学意义，表明在RenderMode下测量盆底功能障碍患者的盆膈裂孔面积较稳定。

众所周知，凡是经测量得出的结果，多数会因不同因素的影响，造成不同程度的测量偏差。本研究中操作者在测量盆膈裂孔面积时，ICC均小于0.8，其原因可能是患者在做最大Valsaval动作时，患者的配合能力和检查者的操作手法之间的配合程度均会使测量结果有所偏差。不同观察者间测量结果差异较大，分析原因可能是检查者与患者之间的沟通及配合能力差造成的。值得一提的是，在三维重建过程中，检查者与患者之间建立良好的配合至关重要，需进行多次测量，最终取最大值作为临床参考，尽量避免因主观因素造成偏倚增大。

在RenderMode下测量盆底功能障碍患者的盆膈裂孔面积比较恒定。本研究显示，虽然不同患者间及同一患者不同操作者间均有一定差异，但由主观因素造成测量结果偏差在可控范围内，可以经过规范化培训后全面推广应用。