肺部超声指导肺康复在全麻术后并发肺不张患者中的价值

姚玉龙，陈 刚，刘 愿，雷 鸣

（上海中医药大学附属第七人民医院，上海 200137）

全身麻醉期间常造成肺气体交换障碍，引起血氧含量的降低，主要的原因是肺组织的塌陷（肺不张）以及气道闭合。研究报道全麻患者肺不张的发生率高达90%，或常规发生肺不张[1]。为了分析全麻术后肺不张患者行肺康复治疗的益处，及肺部超声在肺康复治疗过程中的使用价值，本研究收集我院2014年1月—2015年12月全麻术后并发肺不张的患者60例进行研究，发现肺部超声在全麻术后肺不张患者的治疗和肺康复过程中具有很高的价值，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究收集我院2014年1月—2015年12月全麻术后并发肺不张的患者60例进行研究，纳入标准：①所有患者术前常规肺部超声检查正常；②患者及家属均自愿参与本次研究，且签署知情同意书。排除标准：①既往有手术病史；②既往有心、肺部疾病史；③此次行胸部手术患者；④胸廓严重畸形，或大量皮下气肿，无法进行肺部超声检查患者；⑤无法配合进行肺康复治疗患者；⑥术后呼吸衰竭需使用机械通气的患者。通过随机分组法将本组60例患者随机分成对照组（n=30例）和研究组（n=30例）。对照组中，男18例，女12例，年龄 35～72 岁，平均（56.53±8.76）岁；研究组中，男 16 例，女 14例，年龄 36～68岁，平均（57.45±7.69）岁。 两组患者一般资料比较无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 仪器与方法

超声检查：使用迈瑞M7超声扫描仪，探头为凸阵探头，频率为3.5 MHz。

肺部超声检查：由经过统一培训与认证的操作者进行操作。以患者前正中线、锁骨中线、腋前线、腋后线、后正中线为体表标志，先将患者单侧划为4个区域，再取每个区域的三等分点，共将患者单侧肺划为4个区域、12个测量点（去除肩胛骨遮盖的部分），双侧共计24个点。

肺通气状况的影像学定义及评分标准[2]：①正常通气区域 （图1，2），出现肺滑动征及A线或孤立的B线 （小于3根），标记为N；②中度肺组织失气化（图3），表现为多条间隔清晰的B线，标记为B1；③重度肺组织失气化（图4），表现为密集融合的B线，标记为B2；④肺实变（图5），肺出现类似肝样组织结构及支气管充气征，标记为C；当肺实变合并胸腔积液时（图6），计为C/P。每个区域选择通气最差值。肺部超声肺通气评分方法：N为0分，B1为1分，B2为2分，C或C/P为3分。将每个部位的评分累加，即为肺部的肺通气总评分。

1.3 治疗方法

选择2014年1月—2015年12月入我院行择期手术的患者70例，术前常规行肺部超声检查未发现肺不张。70例患者行全麻手术，手术结束2 h后行肺部超声检查，有60例患者被发现存在肺不张。将60例患者随机分为2组，均对其进行术后常规治疗，对照组常规由康复治疗师进行肺康复治疗，研究组在肺康复治疗前由临床医师进行肺部超声检查，根据患者肺通气情况，由康复治疗师根据各区域通气评分的高低分配治疗时间。肺康复治疗手法包括胸部扣击、体位引流和震颤排痰等气道廓清技术，目的在于加速气道分泌物的引流，保持呼吸道通畅，提高胸廓与肺的顺应性。肺康复治疗每天2次，每次1 h，共治疗3 d。治疗后，两组患者均进行肺部超声检查，记录肺通气评分。

1.4 观察指标

治疗前后分别观察及记录两组患者的白细胞计数（WBC）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肺通气评分和住院时间。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量数据用均数±标准差（±s）表示，治疗前后肺通气评分数据比较采用配对t检验，余计量资料的比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 正常肺部，红色标注胸膜线，蓝色标注A线。 图2 红线标注B线。 图3 红色标注多条间隔清晰的B线。 图4 红色圆圈提示融合B线。 图5 红色圆圈提示肺实变。 图6 1为胸腔积液，2为肺实变。Figure 1. Normal lung,red line represents the pleura line,the blue line represents the A line. Figure 2. The red line represents the B line.Figure 3. The red line represents the B line. Figure 4. The red circle suggests the fusion B line. Figure 5. The red circle suggests pulmonary consolidation. Figure 6. 1 is pleural effusion,and 2 is pulmonary consolidation.

2 结果

与治疗前相比，两组患者治疗后的WBC、CRP均有改善，其中以研究组的改善更为明显、住院时间更短（P＜0.05）（表 1）。

研究组患者治疗前后各测量点肺通气评分比较，治疗后肺通气评分下降明显（P＜0.05）（表 2，3）。 比较两组患者肺通气总评分，其中研究组下降更明显（P＜0.05）（表 4）。

表1 两组患者治疗前后炎症反应指标和住院时间对比（±s）

表1 两组患者治疗前后炎症反应指标和住院时间对比（±s）

组别 时间 WBC（×109L-1） CRP（g/L） 住院时间（d）研究组（n=30）7.37对照组（n=30）治疗前 10.36±2.35 26.21±3.96治疗后 8.26±1.18 7.52±3.26治疗前 11.53±2.02 25.65±3.34治疗后 9.36±1.67 11.58±3.2310.56

表2 研究组患者治疗前后左侧测量点肺通气评分的对比（±s）

表2 研究组患者治疗前后左侧测量点肺通气评分的对比（±s）

区域（左侧） 治疗前 治疗后10.45±0.12 0.13±0.0920.36±0.18 0.15±0.0830.57±0.22 0.23±0.0340.96±0.21 0.44±0.1151.23±0.24 0.75±0.1961.55±0.36 0.72±0.1371.67±0.32 0.81±0.2381.85±0.30 0.79±0.1692.13±0.23 1.01±0.1310 1.98±0.35 1.13±0.1811 2.15±0.39 1.21±0.1812 3.11±0.27 1.42±0.21

表3 研究组患者治疗前后右侧测量点肺通气评分的对比（±s）

表3 研究组患者治疗前后右侧测量点肺通气评分的对比（±s）

区域（右侧） 治疗前 治疗后10.35±0.11 0.12±0.0420.48±0.17 0.14±0.0730.61±0.23 0.21±0.1240.89±0.26 0.47±0.1651.35±0.21 0.63±0.1761.62±0.26 0.81±0.1671.78±0.24 1.01±0.1581.90±0.31 0.96±0.1392.23±0.29 1.15±0.1710 1.95±0.32 1.02±0.2311 2.28±0.29 1.31±0.1712 3.01±0.23 1.51±0.18

表4 两组患者肺通气总评分的对比（±s）

表4 两组患者肺通气总评分的对比（±s）

对照组 研究组治疗前 25.78±3.24 26.42±3.17治疗后 18.31±2.58 13.52±2.77

3 讨论

肺不张指的是肺泡内气体丢失，肺泡塌陷，导致肺体积缩小，它可以发生在肺叶或肺段，往往因气道堵塞或肺组织受外在因素压迫引起，通常是一个可逆的过程。肺不张的常用诊断方法包括X线片和CT，Lichtenstein等[3]的研究表明，外科ICU中经CT确诊的肺不张，床旁胸部X线片能够发现68%，CT是诊断肺不张实变的“金标准”，不仅能够发现肺不张，而且能够显示其范围以及邻近的胸腔和肺部其他病变。与CT相比，超声检查能够随时在床旁进行，而且简单安全、可重复、无放射性，被称为“看得见的听诊器”[4]。研究显示，肺部超声在评估肺间质综合征、肺实变、肺不张、胸腔积液等肺部疾病中具有非常高的价值[3]。国内研究显示肺部超声诊断肺不张的特异性为100%[5]，国外研究与国内研究结果类似[3，6]。肺不张超声影像定义：当出现下述超声征象时评价为存在肺不张，①组织样征，肺出现类似于肝样组织结构；②碎片征，块状组织样组织位于胸膜下产生的征象；③支气管充气征[7]。在本研究中，肺不张的肺通气评分为1～3分。

以往，肺康复治疗不会使用在全麻术后的患者身上，随着全麻术后并发肺部感染病例的增多，肺康复治疗在全麻术后患者中的应用逐渐增多。本研究中，入选的70例患者有60例在全麻术后发生了肺不张，发生率为85.71%，与文献报道的90%接近，显示全麻术后的确容易并发肺不张。60例患者进行肺康复治疗后，肺部超声评分均有所下降，提示肺康复治疗对全麻术后肺不张患者有益。研究组在康复治疗师为全麻术后肺不张患者行肺康复治疗时，联合临床医师进行肺部超声动态监测，不仅可以指导肺康复实施部位，根据实际情况分配肺不张部位治疗时间，还可以实时评估肺康复治疗的效果。本研究结果显示，研究组治疗后的WBC、CRP、肺通气评分等指标优于对照组及治疗前（P＜0.05），住院时间短于对照组（P＜0.05）。这表明在全麻术后肺不张患者进行肺康复治疗过程中，使用肺部超声动态监测及指导，可以提高全麻术后肺不张患者的预后。

综上所述，肺康复治疗对全麻术后肺不张患者有明确的治疗效果。在肺康复治疗前后联合肺部超声检查，能有效评估肺康复治疗的效果，经济、省时，具有良好的临床应用价值，有效提高患者的治疗效果，值得推广。