自体动静脉内瘘真性动脉瘤的个体化治疗

佘 康 张宪生

(北京大学第一医院介入血管外科，北京 100034)

终末期肾病患者进行完善的血液透析治疗必须建立和维护一个可靠的透析通路。自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)由于建立方便、并发症发生几率低、使用寿命长等优势，成为指南推荐和临床工作中使用最广泛的透析通路[1，2]。但是仍有16%～33%的自体动静脉内瘘会发生血栓形成、动脉瘤等多种并发症[3～5]。动脉瘤包括真性和假性动脉瘤。真性动脉瘤指内瘘吻合口近心端的静脉或动脉化的静脉在内瘘术后数月至数年发生扩张，伴有搏动，其瘤壁含有血管壁全层。AVF动脉瘤大部分是真性动脉瘤，在血透析患者中患病率为1.9%～32%[6～8]。动脉瘤可能继发导致透析通路血管血栓、破裂出血、感染等，继发通路失功，甚至死亡[3，9～11]。目前，有各种手术方法治疗AVF动脉瘤[6，9～19]，如何针对性地制定手术策略，保留更多的血管资源是临床中的难点。本文回顾性分析2009年1月～2017年12月我科手术治疗自体AVF真性动脉瘤27例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组27例，男11例，女16例。年龄30～82岁，(58±12)岁。18例有1种以上临床症状，其中3例动脉瘤表面皮肤菲薄或溃疡，10例动脉瘤处疼痛，1例动脉瘤破裂出血，17例有通路震颤减小或消失，3例透析区域难以穿刺，4例巨大搏动性肿物(>5 cm)，4例拔针后止血困难，3例有喘憋、水肿等高输出量心力衰竭表现，2例有手指指端疼痛、坏疽等窃血表现，无红肿、渗出等感染症状。血液透析时间中位数84个月(6～204个月)，使用人工透析通路时间中位数84个月(5～203个月)。均为每周3次透析。肾功能不全原因：高血压肾损害10例，肾小球肾炎6例，造影剂肾病1例，先天性多囊肾1例，IgA肾病1例，糖尿病肾病1例，因肾盂恶性肿瘤行泌尿系全切术1例，原因不明6例。出现AVF动脉瘤至接受手术时间中位数36个月(2～120个月)。 25例标准腕部桡动脉-头静脉内瘘，1例前臂中段桡动脉-头静脉内瘘，1例上臂肱动脉-头静脉内瘘。动脉瘤部位：吻合口10例，穿刺部位10例，非穿刺部位1例，混合或全程6例。穿刺方法：绳梯法8例，扣眼法1例，区域法18例。动脉瘤单发14例，多发13例。动脉瘤直径中位数3.5 cm(2.0～15.0 cm)。合并原发性高血压26例，糖尿病3例，冠心病2例，脑血管病4例，恶性肿瘤5例(乳腺癌1例，胃癌1例，肾癌1例，肾盂癌1例，结肠癌1例)，肾移植术后2例，心房纤颤1例，上消化道出血1例。

病例选择标准为满足下列一项及以上情况：①威胁表面皮肤(菲薄、破溃、感染)；②疼痛等症状；③巨大动脉瘤(>5 cm)或迅速进行性增大(每年增大>1 cm)；④穿刺部位受限；⑤血流量不足或血栓形成；⑥破溃出血；⑦静脉高压；⑧动脉窃血；⑨高输出量心力衰竭。除外先天性或其他医源性原因导致的真性动脉瘤或透析通路假性动脉瘤者。

自体AVF术后真性动脉瘤的定义参考国内外指南[1,2,20]：①AVF术后肢体静脉或动脉化静脉发生的瘤样扩张性病变；②内径超过相邻正常血管内径 3倍以上；③影像学或术中测定动脉瘤最大径>2 cm；④经B超或病理除外假性动脉瘤，或手术过程中证实瘤壁为完整的血管壁结构。

1.2 方法

术前常规应用彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头，频率7.5 MHz，二维及彩色多普勒超声模式测量瘘口及动脉瘤直径，判断是否继发血栓、是否存在通路内狭窄。对于血管通路内存在狭窄梗阻或可疑中心静脉狭窄或闭塞的患者行多层面螺旋CT血管造影(CT angiography，CTA)或血管造影检查。

全身麻醉10例，臂丛阻滞麻醉5例，局部麻醉12例。根据患者不同情况，采取不同的手术方式。通路内无明显狭窄，内瘘流量满意，虽然动脉瘤直径较大但管壁无明显动脉粥样硬化时，采用局部切除术，利用侧壁钳钳夹动脉瘤，切除部分瘤壁并修剪缝合。通路内狭窄多发、难以解除，动脉瘤多发、巨大、累及范围广或管壁硬化明显无法进行部分切除，且考虑保留前臂可穿刺区域时，采用间插法，先利用人工血管连接原自体瘘瘘口及上臂自体静脉，再完整切除前臂动脉瘤，动脉瘤累及全部上肢，采用全程置换法，通过分期或一期手术切除动脉瘤，原动脉瘤区域全程置换为直形AVG完成重建。原瘘口已经堵塞废弃，或基于患者预期寿命、经济条件、主观意愿等原因，放弃原有AVF，采用新建内瘘法，在同侧肢体近心端或对侧肢体行AVF或人工血管动静脉内瘘(arteriovenous graft，AVG)。患者已行肾移植手术，无须再新建内瘘时采用内瘘缝扎法，贴近瘘口切除动脉瘤并缝扎瘘口。

2 结果

5例行动脉瘤局部切除术(图1)，4例行动脉瘤切除联合间插人工血管动静脉旁路移植术(图2)，2例行动脉瘤切除联合全程人工血管置换术(图3)，12例行原瘘口封闭联合原瘘口近心端动静脉内瘘成形术(AVF 7例或AVG 5例)(图4)，2例行原瘘口缝扎联合对侧动静脉内瘘成形术(均为AVF)，2例肾移植术后行动脉瘤切除联合原瘘口缝扎术。手术时间平均62 min(32～198 min)。1例早期手术患者为预防剥离动脉瘤期间出血，术中应用止血带。手术成功率100%。围手术期未出现严重并发症。术后切除动脉瘤常规行病理检查，典型术后病理改变：皮下组织内见玻璃样变性的肌性血管壁，管壁增厚(未见内弹力板)，并黏液样变；慢性炎细胞浸润伴多灶钙化，血管扩张伴血栓形成，符合大静脉动脉化变性。27例术后随访中位时间42个月(2～144个月)，无复发。除2例肾移植术后缝扎瘘口，动脉瘤术后内瘘通畅率80.0%(20/25)。1例AVF术后7个月闭塞，改行颈部长期透析管(tunneled cuffed catheter，TCC)植入术；4例AVG，平均初级通畅时间13.5月，见表1。

图1 A.局部切除法，利用侧壁钳限制动脉瘤外壁及皮肤；B.局部切除法切除部分瘤壁后缝合侧口 图2 A.间插法切除前臂动脉瘤术前；B.间插人工血管后切除完整切除动脉瘤；C.间插法术后前臂创面弹力绷带压迫止血，利用上臂自体静脉透析 图3 A.动脉瘤切除全程置换法术前；B.动脉瘤多切口分段切除，全程置换人工血管 图4 A.新建内瘘法，先行上臂AVG，再切除下方废弃内瘘及动脉瘤；B.新建内瘘法，切除的动脉瘤、多余皮肤及血栓

表1 5例AVF动脉瘤术后闭塞情况

编号年龄(岁)性别肾衰原因合并症内瘘应用时间(月)动脉瘤位置穿刺方法最大直径(cm)158女肾小球肾炎高血压糖尿病6穿刺区域区域法3.2277女肾小球肾炎高血压脑血管病203穿刺区域区域法5368女肾小球肾炎高血压恶性肿瘤60吻合口绳梯法3.5458男高血压肾损害高血压96混合区域法10581女高血压肾损害高血压冠心病恶性肿瘤48穿刺区域区域法4编号多发/单发症状手术方法术后初级通畅时间(月)术后累积通畅时间(月)临床结局1单发破裂出血局部切除法7-TCC2多发震颤消失间插法AVG(桡动脉-头静脉)1127对侧AVG3单发疼痛,震颤消失对侧AVG(肱动脉-头静脉3-对侧AVG4多发疼痛,震颤消失近心端AVG(肱动脉-头静脉)3237对侧AVF5单发震颤消失近心端AVG(肱动脉-贵要静脉)812TCC

3 讨论

3.1 自体AVF动脉瘤的定义和患病率

在AVF、AVG、TCC这3种最常见的长期血液透析通路中，AVF由于建立方便、并发症发生率低、使用寿命长、临床费用低等优势，成为临床工作中使用最广泛的透析通路[1，20]。然而，仍有16%～33% AVF发生血栓形成、动脉瘤、感染等多种并发症，造成透析通路失去功能[3～5]。血透通路动脉瘤分为真性和假性动脉瘤。真性动脉瘤指内瘘吻合口近心端的静脉或动脉化的静脉在内瘘术后数月至数年发生扩张，伴有搏动，其瘤壁含有血管壁全层；假性动脉瘤是指由于穿刺出血，通路血管周围形成血肿，与内瘘血管相通，伴有搏动，其瘤壁是血肿机化后形成的纤维壁[5]。由于目前各指南[1，2，20]对动脉瘤的大小尚无统一定义，对静脉动脉化产生的动脉瘤样病变命名也存在一定争议，因此，国内外研究统计的真性动脉瘤患病率差异较大，为透析患者的1.9%～32%[6～8，21]。考虑到“瘤样扩张”不能体现病变性质及与通路正常血管的区分，本研究中我们仍参考国内外惯例称为真性动脉瘤。

3.2 自体AVF动脉瘤的临床特点及危险因素

本组自体AVF动脉瘤2～15 cm，其中14.8%(4/27)为>5 cm的巨大动脉瘤，较其他文献[5，6，22，23]报道动脉瘤平均3.12～3.64 cm更大，可能与本组发现动脉瘤到手术治疗时间较长有关。

透析通路动脉瘤的发生可能与吻合方式、穿刺部位及方式、透析龄、血压水平等多种危险因素相关[24，25]。本组高血压肾损害导致终末期肾病占37.0%(10/27)，合并原发性高血压占96.3%(26/27)，同张丽红等[5]报道一致。理论上，高血压和动脉粥样硬化互相促进，同时高血压使静脉压增高，促进未成熟的静脉血管扩张[23，25，26]。AVF术后动脉瘤属于血透通路晚期并发症。本组患者使用人工透析通路的中位时间为84个月。AVF建立到因动脉瘤需要手术干预的中位时间15.2～127 月[5，6，12，17，22，23]。透析时间越长，动脉瘤发生机率越大，一方面与透析通路持续静脉动脉化、动脉粥样硬化内膜增生继发局部狭窄，进而在狭窄远心端出现瘤样扩张有关，另一方面可能与通路长期穿刺损伤，局部血管重塑有关。本组66.7%(18/27)内瘘为区域法穿刺，37.0%(10/27)的动脉瘤发生在穿刺区域，表明反复穿刺造成的局部血管损伤是动脉瘤形成的重要原因[1，5]。

本组25例(92.6%)为腕部桡动脉-头静脉内瘘。发生动脉瘤的AVF有各种吻合方式，不论是标准桡动脉-头静脉吻合为主[5，24]，还是肱动脉-头静脉吻合为主[6, 22]，或鼻烟窝内瘘为主[17]的AVF都可能发生动脉瘤。动脉瘤的形成与内瘘建立的方式和部位有无相关还需进一步队列研究证实。

AVF动脉瘤的症状表现多样，除局部增大的搏动性肿物外，包括皮肤菲薄、破损和疼痛以及穿刺区域受限等。很多患者虽然已知动脉瘤的存在，但往往通路内产生大量血栓时才进行治疗。本组17例有通路震颤减小或消失等症状，表明通路血流量不足甚至失功，10例有疼痛症状，与国内外研究[3，6，9～12，22，23]基本一致。患者疼痛与附壁血栓、局部皮肤破损感染导致的局部炎症等有关。

3.3 自体AVF动脉瘤的手术方式及个体化选择策略

不同原因和病变阶段的动脉瘤采用不同的手术策略。为保留更多的可供透析穿刺的血管资源，原则上尽量用各种方法保留功能良好的原AVF瘘口，开放手术为首选。术前查体时行瘘口及流出道压迫实验，可协助判断动脉瘤血供，行动脉瘤局部限制实验可评估动脉瘤的硬化程度。术前采用B超、CTA或血管造影排查有无通路内、头静脉弓和中心静脉的狭窄。狭窄病变可在造影的同期或动脉瘤手术二期可进行腔内治疗[15]。根据通路内血流量、动脉瘤的大小和硬化程度、通路内有无狭窄选择不同的手术方式。

如果瘘口流量满意、存在通路内局限狭窄、动脉瘤单发、管壁无明显的动脉粥样硬化，可以选择局部缩窄法，经典术式是腔内辅助的微创结扎成形术(minimally invasive limited ligation endoluminal-assisted revision，MILLER)[27]。游离显露动脉瘤后，通路内穿刺将4～6 mm直径的球囊置于动脉瘤内，利用充盈后球囊的固定直径作为内支撑，在动脉瘤外侧用不可吸收缝线套扎限制动脉瘤，再撤出球囊，评价通路内血流情况，如果发现狭窄可同期处理。本组未采用局部缩窄法。

如果通路内无明显狭窄，内瘘流量满意，虽然动脉瘤直径较大但管壁无明显动脉粥样硬化，可以采用区域切除法切除动脉瘤[11，12]。游离出动脉瘤后，利用侧壁钳钳夹部分血管壁，切除后采用侧壁连续缝合的方式缝合血管壁，达到限制动脉瘤直径的目的。如果切除部分过多，切口两侧血管直接缝合张力过大或预计管径过小，可利用自体静脉或人工补片进行血管成形。本组5例采用侧壁法切除动脉瘤。手术过程中，侧壁切除的范围要适当，切除过少动脉瘤复发或破裂的风险增加，过多容易导致通路内狭窄或血栓形成。同时，根据患者动脉瘤的走行，设计形态不规则的切口，切除动脉瘤表面受累的菲薄皮肤及皮下组织，不仅可以改善皮肤外观，还可以加强对手术区域血管张力的限制，减少术后切口愈合不良的几率[11，16]。在少数情况下，动脉瘤可完全切除，游离动脉瘤两侧扭曲血管行无张力端端吻合。连续的血管缝合器也可用于代替侧壁钳完成动脉瘤部分切除、缝合术[14]。

如果通路内狭窄多发、难以解除，动脉瘤多发、巨大、累及范围广或者管壁硬化明显无法进行部分切除，又考虑保留前臂可穿刺区域，可以采用动脉瘤切除、间插移植血管的方法完成重建[3，22，28]。由于管径相对较粗，移植血管一般使用人工血管，而非自体静脉。间插法最终构建的是前臂AVG、上臂AVF的混合通路。如果动脉瘤累及全部上肢，可采用分期或一期置换直形AVG完成重建。间插法或分期法构建直形通路可术后即刻使用混合通路完成透析，避免植入临时透析管过渡。在前臂人工血管成熟前，优先穿刺上臂的自体静脉，待人工血管成熟后可以穿刺前臂的直形AVG部分。如果通路跨过肘关节，应使用带支撑环的人工血管。人工血管应于创面外侧或内侧另行隧道植入，避免直接埋入动脉瘤剥离创面，以减少术后血肿、人工血管感染和穿刺区域受限。

对于覆膜支架行腔内隔绝术治疗动脉瘤目前存在很大争议。覆膜支架的主要劣势在于锚定困难，外观改善不明显，感染和血栓形成的几率增加等[12，16，22]。

如果原瘘已废弃，或基于患者预期寿命、经济条件、主观意愿等原因，放弃原有的AVF，首选在同侧肢体近心端行AVF或AVG。也可在心功能允许的情况下分期手术，即一期在对侧肢体行AVF或AVG，待新建通路可用时，二期切除原有瘘口及动脉瘤，这样可以减少TCC相关并发症。

血液透析通路手术大部分可在局部麻醉或区域神经阻滞麻醉下完成。如果手术方式为动脉瘤局部切除或近端或对侧重建新瘘，可采用局麻[12]。本组12例采用局部麻醉。皮下注射局麻药物对于隔绝动脉瘤表面皮肤和动脉瘤体有一定的作用，但是可能延长手术时间，增加术中出血风险。血透患者并非全身麻醉禁忌[29]，动脉瘤较大手术复杂时应酌情采取全麻。

在动脉瘤切除术中，应用止血带或腔内球囊阻断血流能够减少术中出血，减少手术风险，本组早期1例术中采用上述方式预防出血。术中短暂压迫瘘口和近心端静脉以阻断血流，吻合前仔细游离、完整阻断血管也是减少术中出血的重要方法。如果剥离动脉瘤范围较大，术后应用弹力绷带压迫并口服消肿药物。

目前，尚无大规模的AVF动脉瘤术后通畅率和并发症发生率的随访。本研究术后随访中位时间42 个月，术后累积通畅率80.0%(20/25)，闭塞患者大部分为动脉瘤切除同期行AVG，其闭塞原因主要还是由于人工血管静脉端吻合口狭窄继发血栓形成。新建AVG对比局部切除法或间插法在术后通畅率方面的劣势也表明及时处理AVF动脉瘤的重要性。本组患者术后局部动脉瘤复发率为0。随着血液透析龄的延长，AVF动脉瘤的发生可能是无法避免的，因此，加强对透析室医护人员和患者的教育，采取积极的动脉瘤预防措施，如控制高血压、避免过早使用内瘘、避免区域穿刺、及时监测处理通路内狭窄和中心静脉狭窄等[5，24，25]，可以从一定程度上减少动脉瘤的发生发展。总之，自体AVF动脉瘤临床表现多样、手术处理方法不尽相同。在不违背血管通路手术原则的基础上，早期识别症状，综合考虑患者动脉瘤的发生部位、大小、性质、流量、通路狭窄等条件，同时结合患者一般情况及主观意愿等，才能制定个体化的治疗策略，尽量延长患者“生命线”的使用寿命和质量。