钳夹式疝环闭合针辅助腹腔镜钩针法疝环闭合术治疗成人腹股沟斜疝

李 胜 杨文光 屈坤鹏

(金昌市中西医结合医院普外二科, 金昌 737100)

腹股沟疝是普通外科的常见病、多发病，手术是最有效的治疗措施[1]。近年来，单孔腹腔镜小儿疝囊高位结扎术在小儿腹股沟疝修补术中取得良好的效果[2]。在小儿单孔腹腔镜钩针法疝囊高位结扎术的基础上，为保持这一技术的优势并克服其局限性，我们设计一种钳夹式疝环闭合针(专利号：ZL 201720930862.3)，在腹腔镜监视下将内环最坚韧处(腹横筋膜外突形成的卵圆形裂隙外缘)多次穿刺后予以结扎，最后再将内环口腹膜高位结扎，每次穿刺腹壁保持进出线在同一路径，予以疝环闭合。我院2013 年3 月～2017 年 1月对168 例成人腹股沟斜疝采用钳夹式疝环闭合针辅助技术，腹腔镜下行钩针法疝环闭合术，取得良好效果，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准(批文号：20130623 )，并征得患者及家属同意后自愿选择手术。本组168 例，男136 例，女32 例。年龄19～76 岁，中位数48岁。病程3 个月～3 年，中位数1.4 年。腹股沟区可复性包块，站立或咳嗽后出现，平卧休息后自行消失或可以手法还纳。术前诊断：12 例双侧腹股沟斜疝，156 例单侧腹股沟斜疝。合并胆囊结石7 例，其中单发结石2例，多发结石5例；急性阑尾炎4 例。

病例选择标准：体格检查触及腹股沟区可复性包块，斜疝透光试验阴性，术前确定内环口直径<3 cm，排除腹股沟直疝。女性患者排除股疝。

1.2 方法

1.2.1 钳夹式疝环闭合针制作方法 穿刺针针鞘为圆筒形管状结构，针鞘的头端设置有斜口针头，类似硬膜外穿刺勺状针，针芯套于针鞘内且可沿针鞘滑动，针芯的头端设置有V形钩针，针芯的尾端与推环固定连接；推环通过弹簧与针鞘相连，由于弹簧的张力的作用，带动针芯向上，使V形钩针缩合在针鞘内，待针鞘的头部移动到相应的手术位置时，可以推动推环，从而使V形钩针伸出针鞘外。V形钩针具有夹钳和倒钩的双重作用，以方便用来勾住或夹住手术线，还可以根据需要伸出或缩入针鞘内(图1)。

1.2.2 手术方法 气管插管全麻。术前确认患侧(图2)。取头低足高平卧位，术者站立于右侧，扶镜者于头侧。于脐下方做1 cm左右小切口，置入10 mm trocar固定，建立CO2气腹，使腹腔内压力达到12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入腹腔镜，探查腹腔。确认脐正中襞、右侧脐内侧襞、脐外侧襞，明确单侧或双侧疝。于腹正中线脐下5 cm处置入5 mm trocar固定，置入腹腔镜操作器械及4 号慕丝线(图3)，或用钳夹式疝环闭合针夹持4 号慕丝线于病变侧内环口体表投影处刺入(图4)，腔镜肠钳夹持内环最坚韧处(腹横筋膜外突形成的卵圆形裂隙外缘)于12 点方向将闭合针刺入腹腔(图5)，于6 点钟方向肠钳夹持内环下缘最坚韧处自内向外刺穿，使线环一端留于腹腔，另一端于腹腔外，然后于原切口同方向刺入闭合针，同法夹持内环最坚韧部分于1、5 点刺穿内环口，闭合针钩出腹腔内4号丝线另一端，于腹壁针孔内打结；再次同法肠钳辅助下于12、6 点用闭合针钩出丝线一端，于11、8 点刺穿内环口(图6)，钩针钩出丝线另一端，于腹壁针孔内打结(图7)。然后继续折叠1根4 号丝线放入腹腔，将钩针于原切口同方向刺入，从内环口12 点方向开始顺时针在腹膜前间隙潜行，于5 点处将闭合针针头刺破腹膜，穿入腹腔，将4 号丝线一端钩出腹腔，继续同方向于腹壁针孔刺入钩针，12 点方向开始逆时针在腹膜前潜行于7 点处用钩针刺破腹膜，穿入腹腔，闭合针钩出腹腔内另一端丝线，于腹壁针孔内打结(术中注意保护腹壁下血管及精索、子宫圆韧带，避免将其损伤、结扎)行腹膜高位结扎(图8)，紧贴线结剪除多余结扎线。检查内环口关闭完全，输精管及精索血管完好无张力，拔除trocar，解除气腹，关闭切口(图9)。

图1 钳夹式疝环闭合针 图2 术前视图 图3 置入trocar并腹腔内放入丝线 图4 体表投影处刺入闭合针 图5 刺入腹腔 图6 多点穿刺并勾线出腹腔 图7 腹壁外打结 图8腹膜高位结扎 图9 术后腹壁切口

2 结果

手术均成功完成，无中转开放手术。12 例双侧腹股沟斜疝手术完成顺利；145 例单侧腹股沟斜疝术中发现11 例对侧隐匿疝，同时完成对侧疝环闭合术；7 例单侧腹股沟斜疝合并胆囊结石同时行腹腔镜胆囊切除术；4 例单侧腹股沟斜疝合并急性阑尾炎同时行腹腔镜阑尾切除术(合并症患者均单独记录疝环闭合术时间)。单侧和双侧腹股沟疝手术时间分别为(13.6±3.2) min和(16.8±4.6) min。无术中并发症发生，术后无切口感染、医源性隐睾或睾丸萎缩、阴囊水肿、血肿等并发症发生。术后7 例术区疼痛，热敷后疼痛症状消失。168 例随访8～36 个月，平均20.6 月，2 例复发，行完全腹膜外腹腔镜疝修补术(totally extraperitoneal, TEP)后治愈，4 例线结肉芽肿形成，术后半年拆除线结后无复发，其余162 例均未复发。

3 讨论

腹股沟斜疝是最常见的腹外疝，约占腹外疝90%，占腹股沟疝95%[3，4]。近年来，腹股沟疝的成因越来越受到关注，现有的疝成因学说主要有人类进化站立学说、鞘状突未闭学说(即疝囊学说)、腹横筋膜及胶原代谢学说等[5]，但迄今腹股沟疝的发病原因与机制尚未完全明晰。

腹股沟疝一旦确诊，如无明显手术禁忌证，绝大多数需要行手术治疗。腹腔镜手术的快速发展，腹腔镜下腹股沟疝修补术得到普遍应用，优势是创伤小、手术时间短、恢复快[6，7]。腹腔镜下经腹腔腹膜前间隙疝修补术 (transabdominal preperitoneal, TAPP)、TEP是目前腹腔镜疝修补术的2种“金标准”术式[8，9]，但该类术式对手术者操作技术要求较高，复杂又费时，且补片及钉枪费用较高。腹腔镜经皮腹膜外关闭术(laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure, LPEC)是另一种发展成熟的技术[10]，在内环水平环绕疝缺损进行体外结扎腹膜而不损伤邻近的输精管和性腺血管，在小儿腹股沟疝修补术中取得良好效果。鉴于成人斜疝的病因，目前腔镜手术存在的问题以及小儿腹腔镜疝手术的良好效果，我们考虑在成人斜疝的治疗方法中，是否有另一手术方式可供选择。我们在腹腔镜监视下用钳夹式疝环闭合针行钩针法疝环闭合术，在脐皱襞下1 cm 处置入trocar[11]，以自制的钳夹式疝环闭合针夹持慕丝线经腹股沟内环体表投影处穿刺，腹腔镜肠钳辅助夹持内环最坚韧处(腹横筋膜外突形成的卵圆形裂隙外缘)分别于12、6点 ，1、5点及11、8点多次穿刺夹住或者勾出慕丝线后，在腹壁外予以结扎，最后再将内环口腹膜高位结扎，每次穿刺腹壁保持进出线在同一路径，确保内环口闭合可靠。由于术中不需要解剖腹股沟管，不剥离精索组织，可有效避免传统腔镜手术路径所致的创伤和并发症。每次刺入钩针时选择同方向，接近内环口时选择合适位置刺入腹腔，可避免结扎时形成夹角将髂腹下神经及髂腹股沟神经损伤，内环口周边的血管、腹壁下血管、精索血管、输精管等在可视下均不易造成损伤，且内环口较韧组织重叠交叉结扎，复发几率降低。内环口环周潜行时应仔细，避免损伤精索血管、输精管。结扎前必须挤出疝囊内气体，未排出阴囊内气体的患者可用粗针头穿刺。常规检查对侧腹股沟内环口，避免遗漏隐匿性疝，以便术中同时处理。如在术中发现另一侧有隐性疝，可同时在同一操作孔修补，有利于发现早期及隐性疝的存在，对于复发疝由于腹腔内结构未破坏亦不增加手术操作的难度[12]。本组术后2 例复发，行TEP后治愈。

术后术区疼痛考虑为疝环口较大，疝环闭合后张力较大引起的牵拉疼痛[13]，术后热敷治疗后好转，应注意以下几点: ①病程较长且疝环较大者应慎重选择该术式；②进镜后探查明确诊断, 观察另一侧有没有隐匿性疝, 同时探查腹腔有无穿刺时内脏损伤及其他病变；③需要使用腹腔镜肠钳辅助夹持内环最坚韧处(腹横筋膜外突形成的卵圆形裂隙外缘)，但夹持过程需避免损伤内环口周边的血管、腹壁下血管、精索血管、输精管等；④需要多次穿刺夹住或者勾出慕丝线后于腹壁外结扎，每次穿刺腹壁保持进出线在同一路径，确保内环口闭合可靠。

综上，腹腔镜下腹股沟疝疝环闭合术能够做到满意的疝环闭合，效果可靠，治疗成人腹股沟疝切口美观，是一种值得推广的疝修补方法，可作为成人斜疝可供选择的术式。该方法简单合理，易于掌握，便于在基层医院推广应用。