产科自体血回输对母体凝血功能、血流动力学及肝肾功能的影响

赵清振 孙静 熊旭光 胡超峰 李平

[摘要] 目的 探討产科自体血回输对母体凝血功能、血流动力学和肝肾功能的影响。 方法 选取2015年4月～2016年5月宁波大学附属医院及宁波市鄞州区第二医院产科大出血患者150例，采用随机数字表法分为对照组（75例）与试验组（75例），分别应用异体输血和自体血回输。比较两组患者输血前后凝血功能[活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）]、电解质[血钾、血钠、血氯和酸碱度（pH）]、血流动力学[平均动脉压（MAP）、心率（HR）]以及肝肾功能[天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、尿肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）]的变化情况。 结果 与输血前比较，两组患者输血后PT、APTT水平、血钾、血钠、血氯、pH值、MAP和HR均明显改变，差异有统计学意义（P < 0.05）；而两组输血前后AST、ALT、Cr、BUN水平无明显变化，差异无统计学意义（P > 0.05）；输血后与试验组比较，对照组患者APTT、PT、血氯、pH值、MAP和HR变化更明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 自体血回输应用于产科大出血患者安全有效，值得在临床中广泛应用。

[关键词] 凝血功能；电解质；血流动力学；肝肾功能；自体血回输

[中图分类号] R714.46 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（c）-0096-04

Effects of autologous blood transfusion on maternal coagulation function， hemodynamics and liver and kidney function in Department of Obstetrics

ZHAO Qingzhen1 SUN Jing2 XIONG Xuguang2 HU Chaofeng2 LI Ping3.▲

1.Department of Anesthesiology， Affiliated Hospital of Ningbo University， Zhejiang Province， Ningbo 315200； 2.Department of Gynaecology and Obstetrics， the Second Hospital of Yinzhou District， Zhejiang Province， Ningbo 315100， China； 3.Departmentof Anesthesiology， Second Hospital of Yinzhou District， Zhejiang Province， Ningbo 315100， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of blood transfusion on maternal coagulation function， hemodynamics and liver and kidney function in Department of Obstetrics. Methods A total of 150 patients with major obstetric hemorrhage from April 2015 to May 2016 in the Affiliated Hospital of Ningbo University and the Second Hospital of Yinzhou District of Ningbo City were selected and divided into control group （75 cases） and experimental group （75 cases） by a random number table method. Allogeneic blood transfusions and autologous blood transfusions were applied respectively. The differences of coagulation function （APTT， PT）， electrolytes （K， Na， Cl and pH）， hemodynamics [mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）] and liver and kidney function [aspartate aminotransferase （AST）， alanine aminotransferase （ALT）， urine creatinine （Cr）， blood urea nitrogen （BUN）] were analyzed between the two groups before and after transfusion. Results Compared with pretransfusion， the levels of PT， APTT， serum potassium， sodium， chloride， pH， MAP， and HR were significantly changed in the two groups after transfusion， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no significant change in the levels of AST， ALT， Cr and BUN before and after the study （P > 0.05）. Compared with the experimental group， the levels of PT， APTT， serum chloride， pH， MAP and HR in the control group were changed more obviously， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Autologous blood transfusion is more safer and effective in patients with obstetric hemorrhage， and it is worthy of being widely used in clinical practice.

[Key words] Coagulation； Electrolytes； Hemodynamics； Liver and kidney function； Autologous blood transfusion

近年来，医疗卫生技术不断进步和发展，各项疾病的诊断和治愈率不断提升，患者出现临床死亡的发生概率也在不断降低，但产妇分娩还存在一定的风险，这些风险由多方面因素引起，包括产妇自身身体因素、妊娠情况、产妇心理、分娩过程中的操作等[1-2]。导致产妇发生产后并发症的概率相对较高的原因包括产后出血、产后抑郁、新生儿窒息等疾病严重威胁产妇及新生儿生命健康，其中产科大出血仍是导致产妇死亡的主要原因，必须及时补充血容量，而异体输血会引起免疫抑制、溶血、变态反应和传染病等后果。产科应用自体血回收时，在回输的过程中使用白细胞滤器进行过滤。洗涤过滤后的回收血中，羊水成分是可以被有效清除的[3-5]。在产科手术中应用有效的血液保护措施是极为重要的，本研究通过对高危出血产妇应用异体输血和自体血回输前后凝血、肝肾等比较，评价产科应用自体血回输的安全性，为产科应用自体血回输提供理论参考。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年4月～2016年5月宁波大学附属医院及宁波市鄞州区第二医院（以下简称“我院”）产科大出血患者150例为研究对象。纳入标准：①符合《妇产科常见疾病诊治指南》[6]中相关诊断标准；②经评估后有自体回输指征；③患者和家属均在医务人员告知下自愿进行本次治疗和研究。排除标准：①RH阴性血患者；②凝血功能障碍、血液系统疾病者；③脓毒血症、严重感染者；④自体血液严重污染者。采用随机数字表法分为对照组与试验组，每组均75例。对照组中患者年龄21～42岁，平均（29.2±2.1）岁；体重46～73 kg，平均（70.5±5.5）kg；胎盘植入13例，合并前置胎盘21例，二胎或两次以上人流史37例，双胎4例。试验组中患者年龄20～44岁，平均（30.1±1.3）岁；体重45～75 kg，平均（59.7±2.3）kg；手术类型：异位妊娠手术15例，人工流产手术22例，剖腹产手术33例，剖宫产手术5例。排除标准：①凝血功能障碍；②肝肾功能异常；③妊娠合并高血压；④术前电解质紊乱。年龄、手术史等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本次研究经过我院医学伦理委员会批准，所有纳入研究对象及其家属均知情同意并签署知情同意。

1.2 方法

两组患者术前均行常规检查，监测生命体征，纠正水电解质平衡，行常规及手术治疗措施，对照组患者术前匹配血型，术中依照不同手术方式及出血情况对患者进行异体血输入，悬浮红细胞输入总量不超过1000 mL，一般为200～800 mL。试验组患者术中应用自体血回收输入，利用美国血液CS5+自体血液回输机将患者术中丢失血液进行有效回收，使用前对双腔管以及滤过器进行预冲，抗凝剂配比为肝素氯化钠溶液（肝素钠18 750 U稀释至0.9%氯化钠500 mL中），进行切口操作时将设备负压启动，利用预冲后的双腔导管对血液进行引流，吸入至滤过器中，同时将抗凝剂注入至回收血液中，避免血液凝固失效，根据回收血液总量调整注入抗凝剂，之后血液自行滤过，经过离心、洗涤以及有效清洗后收集至预备好的血液袋中，再将血液回输至患者体内，输入过程中密切观察患者的生命体征以及出血速度，合理调整输入速度。

1.3 观察指标

记录两组患者的手术前后凝血功能、电解质、肝肾功能以及血流动力学指标，手术前后24 h对患者的凝血功能[活化部分凝血活酶時间（APTT）、凝血酶原时间（PT）]、电解质[血钾、血钠、血氯和酸碱度（pH）]以及血流动力学[平均动脉压（MAP）、心率（HR）]和肝肾功能[天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、尿肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）]的变化情况进行统计，输血前后30 min对患者血中电解质指标（钾、氯、钠）以及酸碱度（pH）进行检测。检查方法：检查前保持空腹，应用抗凝剂抽取静脉血，利用普通试管法6～12 min检测凝血功能；同样空腹抽血检查肝肾功能等指标进行化验，化验采用天冬氨酸转氨酶酶联免疫（ELISA），试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司，人丙氨酸转氨酶/谷丙转氨酶，试剂盒购自上海恪敏生物科技有限公司。肌酐测定试剂盒（酶法）检测Cr、BUN测定试剂盒（脲酶-谷氨酸脱氢酶法）检测血BUN，均购自上海酶联生物科技有限公司。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组凝血功能比较

输血前两组患者PT、APTT比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；输血后两组患者PT、APTT水平均比输血前明显升高，差异有统计学意义（P < 0.05）；但与对照组输血后比较，试验组PT、APTT水平降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 两组肝肾功能比较

输血前后两组患者AST、ALT、Cr、BUN水平组内、组间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。

2.3 pH值与电解质水平比较

输血前两组患者血钾、血钠、血氯和pH值比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；输血后，两组患者血氯与输血前比较均升高，pH值均较输血前降低，且试验组血氯低于对照组，pH值高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。

2.4 血流动力学指标比较

输血前两组患者MAP、HR比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；输血后两组患者MAP、HR与输血前比较均升高，且对照组患者升高更明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

现阶段手术治疗中不论何种手术方式均会导致患者代谢功能机制紊乱、出血严重以及凝血功能异常等情况发生。产科收治的对象主要包括产妇、待产孕妇以及新生儿，在无法自然分娩的产妇中根据临床症状表现以及综合指标水平可选用剖腹产或剖宫产。由于剖宫产造成的创伤极大[6-7]，产妇在分娩过程中，可能使用缩宫素或者阴道助产等方式，而采用的方式不合理，或者产妇的产程时间异常，导致在分娩完成后发生异常出血，一般指产妇分娩结束后24 h出血量大于500 mL，出血情况严重可能导致产妇发生死亡[8-9]。引发产妇产后出血的原因包括胎盘残留、产程时间异常、凝血功能障碍等，宫缩乏力性产后出血病情较为严重，如不进行及时的止血措施，会导致患者出血过多引发休克甚至死亡[10-11]。剖宫产术中患者均有出血情况发生，个别患者伴发严重出血，给予有效的输血治疗能够降低风险的发生。在手术治疗中，输血方式包括自体血回输以及异体输血两种输血方式，自体血回输是将患者自身流失血液进行回收清洗后再次输入到患者中，能够避免大量血液资源的浪费，同时降低了异体血输入后出现的排斥反应等并发症，在临床中具有极高的应用价值[12-13]。自体血回收过程中需要将血液回收清洗后再进行输入，清洗后的血液是否对患者造成肝肾功能、血流动力学以及凝血功能的影响在医疗界中存在一定争议，目前相关的研究相对较少[14]。

本次试验对近期收治的多例妊娠期出血患者进行分组研究，两组患者输血后凝血功能、电解质、血流动力学与输血前比较变化明显差异，有统计学意义（P < 0.05）。对上述结果进行进一步分析发现，异体血输入患者体内后，可能导致患者出现排斥情况，不良反应较多，同时由于血液采集受到多种因素的影响，血液资源的安全性无法得到有效保证，患者输注异体血液后可能感染艾滋病、肝炎等传染性疾病，给患者的健康造成较大威胁[15-16]。产科患者出血量大、速度快、风险高，自体血回输具有一定的特殊性，回收血液无法区分母体与胎儿的红细胞，血液收集可在胎盘娩出后开始，血液回路中加入白细胞滤器能够提高输血的安全性[17-18]。自体血回输在外科领域已经成熟应用，其原理是指利用自己流失的血液将其回收后重新注入体内，补充丢失的血液，理论上来说血液的质量未发生改变，将流失血液经过有效收集后再次注入，也保证了患者的排斥以及相关传染性疾病风险消失[19]。目前主要包括3种自体血液回输方法：①预存血液，②稀释血液，③回收血液。预存血液是指在手术前将血液采集并给予有效保存，待手术时再予以使用，一般应用于身体素质较好的患者；稀释血液是在术中抽取患者血液，向体内注入胶体溶液，保持人体所需的正常血液容量，使手術过程中丢失血液得到有效稀释；回收血液是将患者术中流失血液收集后经过回收设备的搜集、滤过、清洗再输入到患者体内。本试验采用回收性自体输血，研究结果提示，应用自体回输血-回收性自身输血方法对产科患者术中进行输血支持，同异体血输入比较，自体血回输后患者的酸碱、血气电解质发生显著变化，血氯值与pH值有所上升，但明显低于对照组患者（P < 0.05）；两组患者MAP、HR以及血氯均有明显改变，试验组患者输血后血流动力学更加稳定，且试验组患者凝血功能未见严重影响，指标变化程度低于对照组患者，PT与APTT时间比异体血输入更具优势，患者的肝肾功能影响较小，组间各项数据经过对比分析，差异有统计学意义（P < 0.05），提示自体血回输在手术输血维持中有极大的应用价值。血液经过清洗、分离等体外程序后输入，对患者的凝血功能等相关机制作用不造成较大影响，未见患者发生不良反应，能够支持手术正常进行[20]。

综上所述，产科手术中对患者应用自体血回输，可以保证输血的安全性；患者凝血功能、肝肾功能等各项指标有所下降，对患者造成的影响较小，较异体血输入更加稳定，值得在临床中广泛应用；自体血回收利用和再次输入不但避免了异体血输入可能出现的不良反应，同时降低了血液资源紧缺造成了相关隐患，有效的节约了血液资源，可进一步对自体血回收利用深入研究；自体血回输对于机体的影响，包括对输血对象血常规、凝血功能、免疫功能以及心肺功能的明确分析，可以提高临床利用的准确性，保证自体血回输的安全性，促使自体血回输发展为安全稳定的再利用技术。

[参考文献]

[1] Chung HS，Cho SJ，Park CS. Effects of liver function on ionized hypocalcaemia following rapid blood transfusion [J]. J Int Med Res，2012，40（2）：572-582.

[2] 骆喜宝，屈常伟，卜文豪，等.控制性降压联合急性高容量血液稀释及回收式自体输血对颅脑手术患者血气、电解质和凝血功能的影响[J].中国医师进修杂志，2013， 36（24）：62-64.

[3] 甘秋枝，胡惠英.急性高容量血液稀释联合自体血回输对全髋置换术患者血流动力学及凝血功能的影响[J].临床军医杂志，2013，41（3）：255-256.

[4] 黄桂华，周明强.大量自体血回输对患者pH值、电解质及凝血功能的影响[J].中国医师进修杂志，2013，36（24）：36-37.

[5] 于沈敏，蔡兵，姚龚，等.髋部骨折手术中自体血回输对患者凝血功能的影响[J].生物骨科材料与临床研究，2016， 13（1）：41-42.

[6] 徐键.妇产科常见疾病诊治指南[M].杭州：浙江大学出版社，2010.

[7] 刘从国，王应，陈晟，等.急性等容量血液稀释联合术中自体血回输在脑肿瘤手术中应用的效果[J].中国临床研究，2015，28（11）：1470-1472.

[8] 林毅，张仕铜，严海雅，等.凶险性前置胎盘行剖宫产时两种自体血回输应用比较[J].实用妇产科杂志，2016，32（1）：38-41.

[9] 李剑，陈翔，吴艳琴.术中自体血回输在产科中的应用[J].浙江医学，2016，38（15）：1302-1304.

[10] Matsunaga S，Seki H，Ono Y，et al. A Retrospective Analysis of Transfusion Management for Obstetric Hemorrhage in a Japanese Obstetric Center [J]. ISRN Obstet Gynecol，2012（11）：854064.

[11] 赵爽，王秀丽，刘飞飞，等.自体血回输对高龄脊柱手术患者凝血功能及乳酸代谢的影响[J].河北医药，2016， 38（9）：1374-1377.

[12] 叶家欣，张蕾，熊剑秋，等.心脏术后患者输注回收式自体血的临床观察[J].中国体外循环杂志，2017，15（1）：30-33.

[13] Horstmann WG，Swierstra MJ，Ohanis D，et al. Favourable results of a new intraoperative and postoperative filtered autologous blood re-transfusion system in total hip arthroplasty：A randomised controlled trial [J]. Int Orthop，2014，38（1）：13-18.

[14] 曾雅靜，叶惠芬，吴远军，等.回收式自体输血对产科手术患者血液流变学和凝血功能的影响[J].中国输血杂志，2016，29（2）：159-161.

[15] 冷静，王岩.茵陈蒿汤治疗对梗阻性黄疸患者血流动力学及凝血功能的影响[J].解放军医学杂志，2015，40（8）：681-682.

[16] 周文全，梁建平，刘英英.不同剂量羟乙基淀粉对全麻患者血流动力学及凝血功能的影响[J].现代仪器与医疗，2016，22（5）：59-61.

[17] 金琦，杜少鹏，陈绪贵.术中自体血回输联合尼卡地平控制性降压在脑动脉瘤夹闭术中的应用[J].中国输血杂志，2016，29（3）：246-248.

[18] 危先江，方小勤，童玲.不同液体复苏方法对产科失血性休克患者脏器功能和炎症介质的影响[J].中国医师杂志，2017，19（5）：737-739.

[19] Suzuki Y，Okai K，Ohashi H，et al. Autologous blood transfusion for hemodialysis patients：A case report and review of clinical reports and therapeutic features [J]. Transfus Apher Sci，2015，52（2）：204-207.

[20] 林毅，张仕铜，严海雅，等.凶险性前置胎盘行剖宫产时两种自体血回输应用比较[J].实用妇产科杂志，2016， 32（1）：38-41.

（收稿日期：2018-04-27 本文编辑：任 念）