分化型甲状腺癌术后激素水平变化及对促甲状腺激素抑制治疗的指导

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(池州市人民医院普外微创科,安徽 池州 247000)

甲状腺肿瘤作为临床上常见的一种内分泌肿瘤，近年来在全球的发病率呈逐年上升趋势，且分化型甲状腺癌在甲状腺肿瘤中发病率最高[1-2]。目前，手术治疗是治疗甲状腺肿瘤的主要治疗方法，但手术后患者并未能完全获得治愈，为达到治愈患者的目的，常常采用促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)抑制治疗[3-4]。由于甲状腺癌具有生长缓慢、恶性程度低、病死率低、患者预后尚可等特点，在甲状腺肿瘤患者行手术治疗后使用TSH抑制治疗可显著延长患者生存时间[5]。但在甲状腺肿瘤术后何时给予患者TSH抑制治疗可达到良好治疗效果，对于甲状腺肿瘤术后TSH抑制治疗的介入时间选择方面目前仍存在分歧。有学者认为，在甲状腺肿瘤术后立即给予TSH抑制治疗[6]；也有学者认为可根据观察患者甲状腺结节的大小确定治疗时机[7]。本研究尝试分析分化型甲状腺癌术后相关激素水平变化及其对促甲状腺激素抑制治疗介入时间的指导价值，以期为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年1月至2017年12月于我院接受手术治疗的分化型甲状腺癌患者120例，均为首次发病、首次手术治疗，术前未接受化学及放射治疗。纳入标准：①术前甲状腺功能正常；②术后病理为分化型甲状腺癌。排除标准：①服用过抗抑郁或精神性药物；②合并意识、沟通和精神异常；③合并严重心、肝、脑、肺等终末期疾病；④合并下丘脑-垂体轴相关疾病；⑤合并甲亢或甲减病史。本次研究取得我院伦理委员会批准。

依据手术方式的不同将患者分为甲状腺全切除组和患侧腺叶及峡部切除组。甲状腺全切除组共55例患者，其中男5例，女50例，平均(44.24±8.64)岁；术后病理证实为甲状腺乳头状癌共54例，甲状腺滤泡状癌1例。患侧腺叶及峡部切除组共65例患者，其中男6例，女59例，平均(45.34±9.88)岁；术后病理证实为甲状腺乳头状癌共63例，甲状腺滤泡状癌2例。

1.2 治疗及检测

所有患者由同一组医师施行手术，术中严格遵循如下要点：①甲状腺手术为清洁手术，术中严格执行无菌原则；②在处理甲状腺上血管时应当紧贴甲状腺上极，注意保护喉上神经；③在处理甲状腺下血管时，可离开甲状腺腺体结扎，也可以选择在包膜内分别结扎后进入甲状腺的血管分支；④在处理甲状腺峡部时应当注意保护气管；⑤术后密切观察切口渗血、渗液，有无吞咽困难、声音嘶哑及呼吸困难。

所有患者均于术前1天、术后第1、2、4、6、8、12天采集空腹静脉血。出院患者在门诊采集空腹静脉血。采集血样采用全自动血清免疫分析进行检验，检验方法为电化学发光免疫分析法。检测内容包括血清三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺激素(T4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺激素(FT4)和促甲状腺激素(TSH)水平，分析患者术后激素变化情况。TSH>2 mU/L时或连续2次呈现上升的趋势，介入TSH抑制剂治疗。

1.3 观察指标

观察2组患者术前及术后各个时间点血清甲状腺相关激素水平变化并与正常范围值进行比较。血清T3水平1.3～3.1 nmol/L为正常范围，血清FT3水平3.95～6.8 pmol/L为正常范围，血清T4水平66～181 nmol/L为正常范围，血清FT4水平12～22 pmol/L为正常范围，血清TSH水平0.27～4.2 mU/L为正常范围[4]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 甲状腺全切除术后甲状腺激素水平

单因素方差分析显示，甲状腺全切除组患者血清T3、FT3、T4、FT4、TSH水平在术后第1、2、4、6、8、14天比较差异均有统计学意义(P<0.01)。术后血清T3和FT3总体呈下降趋势，但术后第6天一过性增高，高于术后第4天水平，术后第14天血清T3和FT3低于正常参考范围。T4、FT4术后至第4天呈上升趋势，之后呈下降趋势，于术后第14天低于正常参考范围。血清TSH于术后第2天开始升高，于术后第6天超过正常参考范围，至术后第14天呈上升趋势，见表1。

2.2 患侧腺叶及峡部切除术后甲状腺激素水平

单因素方差分析显示，患侧腺叶及峡部切除组患者血清T3、FT3、T4、FT4、TSH水平在术后第1、2、4、6、8、14天比较差异均有统计学意义(P<0.01)。患侧腺叶及峡部切除组患者血清T3、FT3水平与术后第6天前呈下降趋势，术后第6天至14天呈上升趋势，第14天时其水平低于正常参考范围。血清T4、FT4于术后2天达高峰后下降，与术后第14天处于正常范围；术后血清TSH于术后4天内呈下降趋势，至术后第8天超过术前水平，术后第14天达正常参考值上限，见表2。

表1 甲状腺全切除组患者术后甲状腺相关激素水平变化)

表2 患侧腺叶及峡部切除组术后甲状腺相关激素水平变化)

3 讨论

分化型甲状腺癌是甲状腺肿瘤中最常见的一种类型，其在甲状腺肿瘤中所占比例为95%。目前以手术为主的综合治疗是分化型甲状腺癌的主要治疗方法，术后的TSH抑制治疗也包括在内[8-9]。分化型甲状腺癌是一种激素依赖性肿瘤，其癌细胞来源于甲状腺滤泡细胞，因此其治疗主要根据其组织学表现、生物学特征和对治疗的反应情况等进行调整[10-11]。同时，下丘脑-垂体-甲状腺轴与甲状腺激素的合成与分泌密切相关[12-13]。其过程如下，下丘脑通过释放促甲状腺激素释放激素(thyrotropin-releasing hormone,TRH)刺激垂体产生TSH，TSH具有促进甲状激素合成与分泌的功能，可刺激TSH的释放及T3、T4的合成[11-14]。由于下丘脑-垂体-甲状腺轴形成的是一个负反馈过程，机体产生的甲状腺激素可反过来通过负反馈作用抑制TRH和TSH的产生，因此，机机体内T3、T4的水平变化对TSH的分泌可产生显著影响，并且在临床上，TSH水平可作为判断甲状腺功能的一种特异性指标[15]。本研究尝试分析分化型甲状腺癌术后相关激素水平变化及其对促甲状腺激素抑制治疗介入时间的指导价值，以期为临床诊疗提供参考。

一项对甲状腺癌术后相关激素水平变化及意义的研究结果显示，全甲状腺切除组术后 血清T3、FT3 呈逐渐下降趋势，于术后第2天下降至正常参考值以下，并与术后第 5 天呈现出一过性升高，后于术后第7天再次下降；术后血清T4、FT4呈一过性升高，于术后第 2 天达到高峰，但均处于正常值范围内，后逐渐下降，于术后第 7 天下降至正常参考值左右，血清FT4 降低至正常参考值之下；术后血清TSH呈一过性降低，于术后第1天降低程度最为显著，第2、4、5、6、7天逐渐升高，超过术前水平及正常参考值；进而得出结论甲状腺癌术后相关激素的水平呈现动态变化趋势，临床医师可根据其动态变化选择给予TSH抑制治疗的时间以获得最佳治疗效果[16]。

我们的研究显示，在全切除组中，患者术后血清T3、FT3、T4、FT4、TSH的变化趋势，即血清T3、FT3、T4、FT4总体呈下降趋势，TSH呈上升趋势。由于甲状腺全切，导致机体甲状腺激素整体下降，但机体可代偿性的发生T4向T3转化过程，但由于腺体完全切除，使得T4唯一来源缺失，进而导致T3水平再一次下降，且相比于术前同样明显降低，而TSH由于血清T3、FT3、T4、FT4总体呈下降趋势而反馈性升高。对甲状腺患侧腺叶及峡部切除组血清T3、FT3、T4、FT4、TSH的变化趋势分析，得出由于手术切除导致剩余的腺体仍无法满足正常机体所需，最终会发生血清T4、FT4的水平上升，血清T3和FT3的下降，而血清TSH由于血清T4、FT4的升高处于下降趋势。由此可见，2组血清TSH不同的变化趋势是由机体甲状腺激素的变化趋势所决定，可进一步说明血清TSH是反映甲状腺功能的一项敏感指标。

综上所述，分化型甲状腺癌手术治疗后其甲状腺相关激素呈动态变化规律，对不同的手术方式，应根据甲状腺相关激素动态变化选择TSH抑制治疗最佳介入时间。