腺苷蛋氨酸联合前列地尔治疗老年戊肝肝内淤胆疗效观察

蔡文泰 熊莉娟（通讯作者）

（1武汉市第二中学 湖北 武汉 430022）

（2华中科技大学同济医学院附属协和医院感染科 湖北 武汉 430022）

老年人由于机体生理功能衰退，感染戊型病毒性肝炎后易出现病情重、并发症多、易进展为肝衰竭、死亡率高等特点，且常合并严重的肝内胆汁淤积，黄疸持续时间长，肝功能恢复慢，治疗效果较年轻人差[1]。腺苷蛋氨酸用于病毒性肝炎肝内淤胆的治疗已广泛应用于临床，我们采用腺苷蛋氨酸联合前列地尔治疗老年戊肝肝内淤胆得了较好疗效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 病例选择

选取住院治疗的老年戊肝肝内淤胆患者64例，均为急性起病，临床上出现不同程度的乏力、纳差、黄疸及皮肤瘙痒，入院时血清总胆红素（TBil）均大于2倍正常值（＞34.2umol/L），而且直接胆红素与间接胆红素比值大于0.6，碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（γ-GT）、丙氨酸转氨酶（ALT）及天门冬氨酸转氨酶（AST）升高，血清抗HEV-IgM阳性，上述患者诊断均符合2009中国医师协会感染科医师分会戊型病毒性肝炎诊疗规范诊断标准[2]。并经生化和影像学检查排除梗阻性黄疸、药物性肝炎、自身免疫性肝病，无肿瘤性疾病及其他严重基础疾病等。

1.2 分组

64例患者随机分为两组，对照组采用腺苷蛋氨酸（思美泰，美国雅培制药公司产品）治疗31例，男20例，女11例；年龄58～70岁，平均（63.00±4.03）岁；治疗组采用腺苷蛋氨酸联合前列地尔（凯时，北京泰德制药股份有限公司）治疗33例，男25例，女8例；年龄60～72岁，平均（65.00±3.74）岁。两组在性别、年龄无统计学差异（P＞0.05）。

1.3 方法

治疗组采用腺苷蛋氨酸1000mg联合前列地尔10ug治疗，连续治疗28d；对照组单用腺苷蛋氨酸1000mg治疗28天。两组基础治疗均为常规降酶保肝及促肝细胞生长治疗。

1.4 观察指标

1.4.1 临床症状与体征 包括乏力、皮肤瘙痒、黄疸、纳差，恶心、呕吐、腹胀及肝区不适等情况，分别于治疗前和治疗后每周各观察记录1次。

1.4.2 肝功能指标 包括TBIL、DBIL、ALT、γ-GT及TBA。采用东芝TBA2121FR全自动生化分析仪进行检测。于治疗前和治疗后第1、2、3、4周各记录1次。

1.4.3 疗效判断 显效：自觉症状消失，血清总胆红素恢复或在正常上限值2倍以内。有效：自觉症状减轻，血清总胆红素下降50%以上。无效：自觉症状无好转或加重，血清总胆红素下降不到50%或反而上升。总有效率=（显效+有效）/总病例数×100%。

1.5 统计学分析

2.结果

2.1 两组治疗前后症状和体征改善情况比较

治疗后两组患者恶心、乏力、厌油、尿黄等症状均有不同程度改善，治疗组症状显著改善28例，症状改善率84.8%；对照组显著改善25例，症状改善率80.6%，两组症状改善率差异不显著（P＞0.05）。

2.2 血清生化指标的比较

两组之间肝功能比较在治疗前无显著性差异（P＞0.05），在治疗后较治疗前肝功能指标均有显著性差异（P＜0.05），而在治疗后治疗组在TBil、ALT、TBA等指标改善情况明显优于对照组（P＜0.05），差异有显著意义。见表1。

表1 两组血清学指标变化

2.3 两组治疗后疗效比较

治疗组无效5例，其中重型肝炎4例；对照组无效10例，其中重型肝炎8例。两组在治疗4周后好转率，（显效例数+有效例数）/总例数差异显著（P＞0.05），见表2。

表2 两组临床疗效比较

2.4 药物不良反应

治疗组33例中有2例出注射部位手臂疼痛，均在减慢滴速后能自行缓解。

3.讨论

老年戊肝临床症状重，持续时间长，淤胆型肝炎及肝衰竭的发生率较青壮年明显增高，且黄疸深，皮肤瘙痒多见，容易出现合并症和并发症，治疗效果差[2]。肝内胆汁淤积主要是由于肝浆膜流动性改变所引起的。肝内胆汁淤积时，内源性疏水性胆汁酸在肝细胞及胆酸池中潴留，以致损伤肝细胞和小胆管上皮细胞，进一步影响胆汁的排泄。究其细胞机制是质膜流动性的降低，与磷脂及胆固醇的比例降低呈正相关，影响该比例最重要的因素是磷脂膜甲基化的程度，程度高膜的流动就大。腺苷蛋氨酸是普遍存在人体所有组织和体液中的一种生理活性分子，而肝脏是腺苷蛋氨酸合成和代谢的主要场所，为甲基供体和生理性巯基化合物的前体，在磷脂合成中起重要作用。它可使质膜磷脂甲基化而调节肝脏细胞膜的流动性，能增强细胞膜上ATP酶的活性，而改善肝细胞功能，促进胆汁分泌、流动，还能通过转硫基反应可以促进解毒过程中硫化产物的合成，从而有助于防止肝内胆汁淤积[3]。此外，应用腺苷蛋氨酸可抑制肿瘤坏死因子的表达，减轻肝内胆汁淤积和肝细胞损害程度，促进肝脏的损伤修复能力。深度黄疸时肝脏都存在细胞损伤和细胞器、细胞膜的改变，腺苷蛋氨酸含量减低，而影响腺苷蛋氨酸的转甲基化作用，因此体外补充一定量腺苷蛋氨酸将有助于肝细胞的恢复功能。前列地尔是一种很强的扩张血管和抑制血小板聚集的活性物质，能够阻止肝细胞坏死，可通过稳定细胞膜和溶酶体膜增加肝脏血流量，降低肝动脉和门脉压力，改善肝脏微循环；松弛胆管平滑肌，促进胆汁排泄，有利胆作用；扩张肾动脉，增加肾血流量，抑制肾小管对钠的重吸收，促进水钠排泄；还有免疫调节作用，可抑制和清除免疫复合物，减轻肝炎病毒感染后激发的免疫损伤[4]。腺苷蛋氨酸和前列地尔联合治疗，由于前列地尔具有保护肝细胞膜，稳定细胞器的作用，可使腺苷蛋氨酸药效得到充分发挥，同时前列地尔还有抑制坏死因子释放，促进肝细胞膜再生的作用，在促进肝功能的恢复和黄疸的消退方面两药联用具有相加和协同作用，本研究也显示，腺苷蛋氨酸联合前列地尔治疗老年戊型肝炎4周时肝功显效率高于对照组，在黄疸消退方面疗效显著，治疗中未观察到腺苷蛋氨酸相关的不良反应发生，前列地尔有轻微的不良反应，提示腺苷蛋氨酸及前列地尔联合治疗安全有效，在临床治疗老年戊型肝炎胆汁淤积时可联合应用腺苷蛋氨酸及前列地尔促进肝脏功能的恢复。