前庭康复训练对帕金森病患者平衡功能及活动能力的影响

李 慧 许梦雅 刘春岭 贾艳露 陈莉莉

作者单位： 郑州大学第二附属医院 450014

帕金森病(Parkinson Disease,PD)是一种以运动迟缓、肌肉强直及静止性震颤为主要表现的变性性疾病，姿势不稳、平衡障碍在早期帕金森病即可出现，由此导致的跌倒是帕金森病患者致残甚至致死的重要原因，部分患者会因担心摔倒而限制活动，严重影响患者生活质量及生命安全。人体平衡的调节有赖于视觉系统、本体觉系统及前庭系统的协调作用来完成，因此三者又被称为“平衡三联”。有文献报道帕金森病患者脑干前庭神经核细胞尤易发生神经退行变，给予患者行冷热水试验、转椅试验等前庭功能检测与对照组相比明显异常[1]。前庭功能异常在PD患者姿势平衡障碍中的作用目前报道越来越多[2]。基于上述研究，为改善PD患者平衡控制，减少跌倒风险，本研究对PD患者在常规药物治疗及常规肢体康复训练的基础上给予个性化前庭康复训练，效果明显，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2018年1月在我院就诊的PD患者36例，入选标准：①符合中华医学会神经病学分会2014版PD指南的诊断标准[3]，Hoehn-Yahr分级Ⅱ期至Ⅳ期；②适应药物治疗(3个月内药物种类和剂量未做调整)，且近期病情稳定；③了解研究内容并且自愿签署知情同意书。排除标准：①颈部活动受限，弯曲、旋转幅度<30°；②合并其他神经系统疾病或认知功能下降；③正在服用可能影响行走或平衡功能的药物；④合并严重心、肝、肾和其他系统疾病。将36例患者随机分为两组，试验组男性12例，女性6例，年龄55～72岁，平均65±5.6岁，对照组男性11例，女性7例，年龄50～74岁，平均63±6.7岁，两组均无听力障碍、眩晕疾病发作时、无耳毒性药物中毒史及噪声接触史，并且自愿签署知情同意书。两组在干预前后均进行平衡功能评定(Berg平衡量表、TUG测试)及日常生活活动能力及生存质量(ADL量表、PDQ-39)评定无明显差异(P<0.05)，并且两组年龄、性别及Hoehn-Yahr 分级、病程时间评分均无明显差异(P<0.05,详见表1)。

表1 两组患者一般情况表

1.2 康复训练方法 对照组给予常规肢体康复训练，试验组在常规训练基础上增加前庭康复训练，前庭康复训练项目包括：①提高凝视稳定能力训练—患者手持写有文字的视靶放于鼻前30cm处，双眼紧盯视靶上的字迹，头部做前后、左右移动；②提高活动稳定能力训练—坐位时，耸肩、转肩及前弯腰拾物，睁眼到闭眼状态下从坐位到站位；站位时，双手互掷小球；移动时，睁闭眼屋内行走、上下坡、上下台阶；③提高视觉、本体感觉及前庭感觉控制能力训练—睁眼站立，直视正前方钉在墙上的小视靶，双脚自然分开，缓慢减少双脚足底支撑面，分别做双脚分开、合并、踮起脚跟的动作，由间隙性闭眼逐渐延长闭眼时间，从地板逐渐过度到不同物体表面上进行练习，练习时先展开双手，然后双手紧靠身体，最后交叉于胸前；步行时，让患者在毛毯、泡沫等材料上进行行走及倒行。根据每个患者活动能力由专业康复师制定个性化康复训练方案，控制训练强度及难度。两组均进行为时12周的康复训练，每周3次，每次30～60分钟。

1.3 疗效评价

1.3.1 平衡功能评定：①Berg平衡量表(Berg balance scal，BBS)：该测试满分56分，包括14个项目，每项从0～4分共5个等级，得分越高表明平衡功能越好，低于46分提示存在较高跌倒风险。该量表有良好的信度、效度、敏感性，可以定量反映平衡功能，而且应用简便，广泛应用于临床。②计时起立-步行测验(timed up and go test，TUGT)：患者端坐于有扶手的椅子，离座椅前方3 m远的地面划一条明显的直线，接到“开始”指令后患者从座椅站起，站稳后按照日常步行的姿态向前走到直线处，双脚跨过直线后转身，走回到座椅前再转身坐下，直至坐稳，测试过程中不能给予任何躯体或器械的辅助，分别测试3次取平均值。

1.3.2 日常生活能力及生存质量评定：①日常生活活动能力(Activities of daily living，ADL)量表：满分100分，包括10项检查内容，分为0分、5分、10分及15分4种不同的积分标准，包括二便、穿衣吃饭、洗澡等日常活动自理程度进行评分，得分越高，表明生活能力越好，0分表示完全依赖，该评分简便易行，贴近日常。②39项帕金森病调查表(Parkinson’s disease questionaire-39，PDQ-39)：对8个部分共39个项目进行评价，患者从5个答案中选择一个，对PD患者移动、日常生活活动能力、情绪和疾病带来的耻辱感、认知及交流等8个维度进行评估，得分越高，生存质量越差。

2.结果

2.1 试验组与对照组治疗前后平衡功能比较 试验组及对照组康复训练治疗后较治疗前Berg评分及TUG测试评分，经Mann-Whitney U检验，均有显著性差异(P<0.05)；且治疗后试验组评分与对照组评分比较，经Mann-Whitney U检验，有显著性差异(P<0.05，详见表2)。

2.2 试验组与对照组治疗前后日常生活能力及生存质量评分比较 试验组及对照组康复训练治疗后较治疗前ADL评分及PDQ-39评分经Mann-Whitney U检验，均有显著性差异(P<0.05)；且治疗后试验组评分与对照组评分比较，经Mann-Whitney U检验，有显著性差异(P<0.05，详见表3)。

表2 试验组与对照组治疗前后平衡功能评分比较

注：※表示与康复治疗前相比，差异有统计学意义，P<0.05，△表示与对照组相比，差异有统计学意义，P<0.05。

表3 试验组与对照组治疗前后生活能力及生存质量评分比较

注：※表示与康复治疗前相比，差异有统计学意义，P<0.05，△表示与对照组相比，差异有统计学意义，P<0.05。

3.讨论

帕金森病患者姿势平衡障碍机制目前尚不明确，近年来发现PD患者前庭神经核同其他脑干核团如网状结构、脑桥脚核等也容易受到神经退行性病变损伤。前庭功能对PD患者姿势平衡障碍的影响越来越受到学者关注[4]。卢建军等[5]应用动态姿势平衡仪评估发现，早期PD患者出现姿势平衡障碍的原因主要是前庭、视觉输入的异常，以前庭觉异常显著。康复训练在帕金森患者治疗中的地位越来越受到重视，可明显改善患者肢体活动功能，在改善姿势平衡障碍方面也具有良好的效果，可减少跌倒、步态冻结的发生[6,7]。给予PD患者常规肢体康复训练的同时增加前庭康复训练是否能进一步增进患者姿势平衡控制能力、肢体活动能力，目前文献报道相对较少。

本研究通过对PD患者施以前庭康复训练来探索前庭功能对PD患者平衡障碍及肢体活动能力的影响。我们给予两组均进行常规肢体康复训练，试验组在此基础上针对每个PD患者制定个性化的前庭康复训练项目，包括提高凝视稳定能力、活动稳定能力和提高视觉、本体感觉及前庭感觉控制能力训练。对平衡能力的评估采用Berg平衡量表及TUG测试进行评估，BBS对平衡障碍具有较高的效度、信度，满分56分，平衡障碍越明显，分数越低，在PD患者平衡障碍程度评估中应用较为广泛[8]。研究发现试验组PD患者经过12周循序渐进的前庭康复训练，患者Berg平衡量表评分较前明显改善，TUG测试好转，与对照组相比均有统计学意义(P<0.05)，肯定了前庭康复训练提升PD患者平衡控制能力，减轻患者姿势平衡障碍。M.Rossi[9]等进一步探索应用动态姿势平衡仪平台运动及视景改变的环境下进行前庭康复训练课，可最大程度的改善 PD患者姿势平衡障碍，并减少跌倒风险。我国陆建军等[5]学者也报道了早期帕金森病患者进行前庭康复，有利于患者姿势步态的调节。

我们还发现试验组经过系统的前庭康复功能训练后ADL量表评分亦明显下降，且与对照组相比有显著性差异(P<0.05)，表明试验组患者肢体活动能力亦得到很大提升，可能与试验组平衡控制能力改善后生活能力得以更大改善有关，因为在ADL量表中像穿脱衣服、上下楼梯及自己搭公交车等日常活动需建立在良好的平衡控制能力基础之上方可更好完成。而且患者PDQ-39评分较对照组明显下降，表明患者生存质量也有明显改善，尤以身体活动、日常生活行为、社会支持、疾病屈辱感及精神情绪方便改善明显，而认知、交流及身体不适感方面改善不明显，这与Mhatre等[10]及Pompeu等[11]报道通过前庭功能训练明显改善生存质量结果相一致，可能与患者平衡功能改善，日常活动能力提升，增进患者信心、改善负性情绪，生存质量提升。

综上所述，前庭功能异常在PD患者平衡障碍中的影响越来越受到重视，给予PD患者个性化前庭康复训练有助于PD患者姿势平衡的控制，提升患者日常活动能力，从而减少跌倒风险，改善患者生活质量。本研究观察例数有限，希望有更多大规模研究探索前庭康复在PD患者平衡障碍治疗中的作用，提高对PD患者前庭功能障碍的关注。